Sténose de l’urètre chez l'homme : diagnostic et prise en charge

Comment traiter une sténose urétrale ?

Quel traitement pour la sténose de l’urètre masculin ? Cet article réalisé par le Dr Antoine JAMET, (Chirurgie urologique, hôpital privé Nancy-Lorraine) est à retrouver dans la nouvelle lettre « Clinique info du Grand Nancy » (n°32, septembre 2023).

Anatomie et Épidémiologie

Qu'est-ce qu'une sténose de l'urètre ?

La sténose urétrale est une pathologie assez fréquente touchant les hommes de tout âge. Sa prévalence est estimée à 0,9 % de la population. Il s’agit d’une diminution du diamètre de l’urètre due à une cicatrisation excessive suite à une blessure de l’épithélium. Elle peut être plus ou moins serrée et plus ou moins longue en fonction de l’importance du/des traumatismes.

Qu'est-ce qui peut obstruer l'urètre ?

L’origine la plus fréquente est iatrogène (liée à un acte médical) dans 45 % des cas (intervention endoscopique, sondage traumatique) mais la sténose peut être post infectieuse (20 %), congénitale ou idiopathique (sans cause connue)  (30 %).

Diagnostic

Clinique 

La symptomatologie est obstructive avec une dysurie, un allongement du temps mictionnel, des gouttes retardataires etc. Elle peut se compliquer d’infection urinaire ou génitale.

Paraclinique 

La débimétrie permet de confirmer la dysurie (incontinence urinaire). La fibroscopie permet de localiser la sténose et d’évaluer son degré de striction. L’urétrocystographie rétrograde et permictionnelle permet de confirmer la localisation et la longueur de la sténose afin de choisir la meilleure stratégie thérapeutique. 

Traitement chirurgical

Comment déboucher l'urètre d'un homme ?

Par voie Endoscopique : urétrotomie interne

C’est un traitement facile d’accès et peu invasif, réalisé sous anesthésie générale et possible en chirurgie ambulatoire. On utilise un urétrotome muni d’une lame froide pour inciser la sténose et redonner un bon diamètre à l’urètre. Le taux de succès est de 35 à 75 % au long cours si les critères de sélection sont bien respectés.

 Il est proposé en première intention lorsqu’il s’agit :

• d’une première prise en charge ;

• pour les sténoses de l’urètre bulbaire et membraneux en première intention ;

• pour les sténoses courtes inférieures à 2cm.

Les suites opératoires nécessitent une sonde vésicale pour 1 à 3 jours. Un contrôle au cabinet avec débimétrie est recommandé quelques semaines après l’intervention, mais pas de fibroscopie systématique. 

Traitement par voie ouverte : urétroplastie

C’est le traitement de référence qui doit être réalisé dans tous les autres cas où un traitement endoscopique n’est plus indiqué :

• En cas de récidive après une urétrotomie interne;

• Pour les sténoses de l’urètre pénien en première intention;

• Pour les sténoses longues, supérieures à 2cm, en première intention.

L’objectif est d’éviter à tout prix les soins palliatifs de l’urètre (urétrotomies itératives, auto-dilatations, stents…). Les résultats à long terme sont bons avec 70 à 95 % de succès si le traitement est précoce et donc réalisé sur des tissus le plus sain possible. Il existe plusieurs techniques selon la localisation de la sténose, voici les principales : 

1. Voie d'abord. Elle consiste à aborder l’urètre par voie périnéale entre le scrotum et l’anus, afin de le libérer à 360° et l’isoler de haut en bas pour bien repérer la zone sténosée.

2. Voie d’abord périnéale. C’est la technique passe partout qui permet de traiter tout type de sténose, courte ou longue, et de localisation pénienne ou bulbo-membraneuse. Le principe consiste à apporter un greffon de tissu sain sur la zone sténosée afin que la lumière de l’urètre reste ouverte et pour en augmenter le diamètre. Le greffon utilisé est principalement de la muqueuse buccale qui sera prélevée dans le même temps opératoire à la face interne de la joue. Il s’agit donc d’un lambeau libre dont la vascularisation sera assurée par les tissus avoisinant. L’urètre est ensuite abordé selon la technique précédente. La zone sténosée est repérée, ouverte et réparée avec le greffon de muqueuse qui est suturé à l’urètre.

3. Urétrorraphie termino-terminale. Elle est indiquée lorsque la sténose est complète et l’urètre interrompu. Le geste consiste à l’exérèse de la zone sténosée puis à la réalisation d’une anastomose termino-terminale afin de remettre l’urètre en continuité.

4. Suites opératoires des urétroplasties. L’incision périnéale est laissée à l’air libre, des fils résorbables sont utilisés. Il est recommandé de désinfecter la plaie quotidiennement et de bien la sécher. La sonde vésicale est laissée 1 à 3 semaines. Un cystocatheter (dérivation au niveau de la vessie au moyen d'un cathéter) est parfois nécessaire. La cicatrisation de la cavité buccale se fait spontanément en quelques jours. Il n’y a pas de soins particuliers recommandés. Une alimentation tiède, molle, mixée est recommandée pendant 10 jours.