Fibrose hépatique

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La fibrose hépatique correspond à une accumulation anormale de tissu cicatriciel dans le foie résultant de lésions hépatiques chroniques. Elle se développe progressivement et vient remplacer les cellules hépatiques saines par du tissu fibreux non fonctionnel. Souvent asymptomatique, la fibrose peut évoluer vers une cirrhose ou même un cancer du foie si elle n'est pas prise en charge.

Définition et mécanisme de la fibrose du foie

La fibrose désigne un processus pathologique au cours duquel les tissus sains d'un organe sont progressivement remplacés par du tissu cicatriciel, souvent en réponse à une inflammation chronique ou à des lésions répétées.

En temps normal, le foie parvient à réparer de lui même une ou plusieurs lésions, même graves, en produisant de nouvelles cellules hépatiques et en les rattachant à la matrice de tissu extracellulaire laissée par les anciennes cellules. Cependant, lorsque les lésions surviennent de manière répétée ou continue (hépatite chronique par exemple), la tentative de réparation des lésions échoue et aboutit à la formation d'un tissu cicatriciel appelé fibrose.

Formation du tissu cicatriciel et altération de la fonction hépatique

Contrairement aux cellules hépatiques classiques, le tissu cicatriciel nouvellement formé n'est pas fonctionnel. Son accumulation altère progressivement l'architecture du foie et vient perturber sa structure interne. Les protéines fibreuses s'accumulent, formant des septums qui perturbent la microcirculation hépatique et limitent les échanges entre le sang et les hépatocytes. En l'absence d'un apport sanguin suffisant, les cellules hépatiques meurent et davantage de tissu cicatriciel est formé. 

La fibrose peut être soignée si elle est prise en charge précocement. Cependant, lorsque les lésions se forment de manière répétée sur de longues périodes de temps, la fibrose finit par se généraliser et devenir irréversible. Le tissu cicatriciel forme alors des plaques ou bandes qui entravent les fonctions métaboliques et de détoxification du foie, et altèrent sa capacité de régénération. On parle alors de cirrhose du foie. 

Maladies hépatiques chroniques et stéatose

La stéatose hépatique non alcoolique est une des causes majeures de fibrose. Elle se caractérise par une accumulation anormale de graisse dans les cellules hépatiques chez les personnes qui ne consomment pas d'alcool. C'est une maladie souvent bégnine et silencieuse, qui affecte jusqu'à 25% de la population mondiale. Elle peut évoluer vers une stéatohépatite, un stade plus avancé de la stéatose hépatique non alcoolique, qui  s'accompagne d'inflammation et de dommages aux cellules hépatiques. La stéatohépatite non alcoolique peut évoluer vers des affections plus graves comme une fibrose du foie, une cirrhose ou encore un cancer du foie. 

Le syndrome métabolique, caractérisé par l'association de plusieurs facteurs de risque chez un même individu -excès pondéral (obésité abdominale), diabète de type 2 et taux élevé de graisses et de cholestérol dans le sang - contribue significativement au développement de la fibrose. En effet, l'association de ces paramètres biologiques créé un environnement propice à la stéatose hépatique, qui peut évoluer vers une inflammation du foie.

Consommation excessive d'alcool et hépatites virales

L'abus chronique d'alcool et les infections virales hépatiques B et C constituent des facteurs majeurs dans le développement de la fibrose hépatique.

• L'éthanol contenu dans l'alcool entraine une inflammation persistante et des dommages directs aux cellules du foie, ce qui favorise la formation de tissu cicatriciel.
• Les virus hépatotropes (hépatite B et C), quant à eux, déclenchent une réponse immunitaire prolongée qui stimule la production excessive de matrice extracellulaire.

✍️ Des études récentes soulignent l'importance du sevrage alcoolique et d'un traitement antiviral précoce pour ralentir, voire inverser, le processus fibrotique. 

Médicaments et maladies biliaires

Certains médicaments peuvent induire une fibrose hépatique. 

• C'est le cas du méthotrexate, un médicament utilisé pour traiter l'arthrite rhumatoïde. Son usage à long terme est associé à un risque accru de lésions hépatiques.
• De même pour les statines, prescrites pour réduire le cholestérol.
• Les maladies biliaires, telles que la cholangite sclérosante primitive, contribuent également au développement de la fibrose. L'obstruction des canaux biliaires entraîne une accumulation de bile toxique dans le foie, à l'origine d'une inflammation chronique.

Du stade F0 au stade F4 : évolution de la maladie du foie

La progression de la fibrose hépatique se caractérise par une accumulation graduelle de collagène dans le foie. On peut classer cette progression en cinq stades,  allant de F0 à F4, selon la gravité de la cicatrisation.

• Au stade F0, il n'existe aucun signe de fibrose : le foie est sain et fonctionne normalement.
• Le stade F1, il y a un début de formation de tissu cicatriciel autour des canaux portaux (petits vaisseaux sanguins du foie), mais sans impact significatif sur la fonction hépatique. On parle de fibrose légère.
• Au stade F2, le tissu cicatriciel s'étend et touche davantage de zones du foie, avec une légère perturbation de la circulation sanguine. On parle alors de fibrose modérée.
•  Le stade F3, le tissu cicatriciel devient plus dense, et les septa (bandes de cicatrices) commencent à relier différentes régions du foie. La fonction hépatique est fortement réduite de manière significative. 
• Le stade F4, ou cirrhose, décrit le stade le plus avancé de la fibrose. Le foie devient nodulaire et sa structure est désorganisée. Cette évolution s'accompagne d'une détérioration progressive des fonctions hépatiques et d'une augmentation significative des risques de complications (hypertension portale, cancer du foie). 

La cirrhose : stade ultime de la fibrose

La cirrhose renvoie à la phase terminale des maladies hépatiques chroniques. À ce stade, le foie subit une transformation irréversible de sa structure qui compromet ses fonctions vitales. Les risques de complications sont multiples et variés : 

• Les patients peuvent développer une hypertension portale, à l'origine de varices œsophagiennes à risque hémorragique.
• L'accumulation de toxines dans le sang provoque une encéphalopathie hépatique, qui altère les fonctions cognitives du patient. 
• La rétention hydrosodée (accumulation de sodium dans le corps) conduit à l'ascite, tandis que la diminution de la synthèse protéique favorise la dénutrition.
• A ce stade avancé de fibrose, le dépistage du carcinome hépatocellulaire est incontournable, car le risque de le développer augmente considérablement. 

En l'absence d'intervention médicale, l'espérance de vie des patients cirrhotiques est très faible. Une transplantation hépatique est parfois requise pour les cas les plus sérieux, come ultime recours thérapeutique. 

La fibrose hépatique évolue souvent silencieusement dans ses premiers stades. Cependant, certains signes peuvent alerter :

• Fatigue persistante et inexpliquée
• Douleurs sourdes dans le quadrant supérieur droit de l'abdomen
• Jaunissement de la peau ou des yeux (ictère)
• Gonflement des chevilles et des jambes (œdème)

Des changements physiologiques subtils apparaissent également :

• Perte d'appétit et amaigrissement
• Nausées et troubles digestifs
• Confusion mentale légère

L'apparition de varices œsophagiennes ou d'une splénomégalie (augmentation du volume du foie) indique une progression de la fibrose vers un stade avancé. 

Contacter un hépatologue

C'est généralement à la suite d'examens sanguins révélant un mauvais fonctionnement du foie, ou l'apparition de troubles évocateurs d'une fibrose que le médecin suspecte la maladie. Dans un premier temps, des analyses sont menées pour confirmer le diagnostic de fibrose. Si la fibrose est confirmée, alors des examens sont réalisés pour déterminer sa gravité. Parmi les examens utilisés par les professionnels de santé, on peut notamment citer l'imagerie médicale, les bilans sanguins, la biopsie hépatique et, dans de rares cas, des examens d'imagerie spécialisés pour mesurer la raideur du foie.

Imagerie médicale : élastographie , IRM et échographie abdominale

• Élastographie (FibroScan) : cet examen mesure la rigidité du foie en envoyant des ondes à travers les tissus. Plus le foie est rigide, plus la fibrose est avancée. L’élastographie est non invasive, rapide et particulièrement utile pour détecter les stades avancés de fibrose (F3 et F4). Elle est moins précise pour identifier les stades précoces de fibrose et peut être influencée par des facteurs tels que l’inflammation ou la stéatose (accumulation de graisses dans le foie).
• IRM et échographie : ces techniques permettent de visualiser la structure du foie et de détecter certaines anomalies, comme une hypertrophie ou la présence de nodules, mais elles ne sont pas suffisantes pour évaluer précisément le degré de fibrose.

Analyses sanguines : mesure des enzymes hépatiques et test FIB-4

• Tests sanguins simples (transaminases) : ces tests mesurent les enzymes hépatiques (ALAT et ASAT) qui indiquent la présence d'une inflammation ou des lésions hépatiques, mais ils ne permettent pas de déterminer avec précision la présence ou la sévérité de la fibrose.
• Tests non invasifs spécifiques (FIB-4, FibroTest, FibroMeter) : ils combinent les résultats des tests sanguins (enzymes hépatiques, taux de plaquettes) et d’autres données cliniques (âge, sexe) pour fournir une estimation du degré de la fibrose. Ces tests sont utiles dans la cadre d'un dépistage initial, mais ils peuvent manquer de précision, notamment pour différencier les stades intermédiaires de fibrose.

Biopsie hépatique

• La biopsie hépatique est la méthode de référence pour diagnostiquer la fibrose. Elle consiste à prélever un petit échantillon de tissu hépatique, qui est ensuite analysé au microscope pour évaluer directement l’étendue de la cicatrisation et le stade de la fibrose (de F0 à F4). Bien qu’elle garantisse un très haut degré de précision, la biopsie est une procédure invasive avec des risques mineurs, tels que des saignements ou des douleurs, et elle n'est pas nécessaire dans tous les cas.

L'imagerie médicale est donc un examen privilégié pour détecter les stades avancés de la fibrose. Les examens sanguins, moins invasifs, fournissent une estimation de la fibrose particulièrement utile en première intention, mais présente des limites dans leur précision. Seule la biopsie hépatique garantit de confirmer avec précision le diagnostic et le stade de la fibrose, surtout lorsque les précédents tests donnent des résultats controversés. 

Traitement des causes sous-jacentes

La prise en charge de la fibrose hépatique vise principalement à éliminer le facteur déclencheur de la maladie. 

• Dans le cas d'une hépatite virale chronique, les antiviraux à action directe permettent d'éradiquer le virus et de stopper la progression des lésions. 
• Si la fibrose est due à hépatopathie alcoolique, alors la consommation d'alcool doit être stoppée.
• La stéatohépatite associée à un dysfonctionnement métabolique nécessite une approche multidisciplinaire basée sur : une perte de poids progressive, la pratique d'une activité physique régulière et le contrôle du diabète et des dyslipidémies. 
• Si une obstruction du canal biliaire est à l'origine de la fibrose, l'obstruction doit être retirée ou dissoute. 
• Si la prise d'un médicament est à l'origine de la fibrose, alors ce médicament ne doit plus être consommé.

La recherche sur la fibrose hépatique a conduit au développement de traitements ciblés. 

• Inhibiteurs de la fibrogenèse : ces médicaments ciblent les cellules étoilées du foie, qui sont responsables de la production excessive de collagène lors de la fibrose. Des molécules comme les inhibiteurs des récepteurs de l’endothéline ou des récepteurs du facteur de croissance des plaquettes (PDGFR) sont en cours d’essais cliniques pour leur capacité à réduire la fibrogenèse.
• Agents anti-inflammatoires : la réduction de l'inflammation est cruciale pour limiter les dommages hépatiques qui conduisent à la fibrose. Certains médicaments, comme les inhibiteurs de la cytokine TGF-β, visent à réduire l’inflammation chronique et à empêcher la progression de la fibrose. D'autres agents testés incluent les antagonistes de CCL2, qui réduisent l'infiltration des cellules inflammatoires dans le foie.
• Thérapies anti-fibrotiques directes : des molécules ciblant directement le dépôt de collagène, comme les inhibiteurs de la LOXL2 (enzyme impliquée dans la réticulation du collagène), sont en développement. Ces traitements visent à bloquer ou inverser l'accumulation de tissu cicatriciel dans le foie.
• Thérapies régénératives : certaines stratégies cherchent à stimuler la régénération des cellules hépatiques pour remplacer les cellules endommagées. Des essais sur des facteurs de croissance et des thérapies à base de cellules souches explorent cette approche pour favoriser la guérison du foie.
• Modulation du microbiote intestinal : des recherches montrent que la modulation du microbiote intestinal, à travers des probiotiques ou des traitements spécifiques, peut influencer la progression de la fibrose. Le lien entre le foie et l’intestin, via l’axe intestin-foie, est de plus en plus étudié pour comprendre comment les bactéries intestinales peuvent avoir un impact sur les inflammations hépatiques et la fibrose.

Ces approches novatrices ouvrent de nouvelles perspectives pour les patients atteints de fibrose hépatique avancée.

Cet article médical a été relu et validé par un médecin spécialiste en gastro-entérologie au sein d’un établissement ELSAN, groupe leader de l’hospitalisation privée en France. Il a un but uniquement informatif et ne se substitue en aucun cas à l’avis de votre médecin, seul habilité à poser un diagnostic.

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