Chirurgie du poumon | Clinique Belledonne Isère

Définitions

Le terme « Résection Pulmonaire Majeure » signifie ablation soit d’une partie d’un lobe pulmonaire (segmentectomie) soit d’un lobe (lobectomie), soit l’ablation d’un poumon entier (pneumonectomie). Ces exérèses sont dites anatomiques et sont des interventions plus importantes que les résections dites atypiques.

Lobectomies

La lobectomie est le traitement « standard » de la majorité des cancers du poumon (tumeur de plus de 20mm et/ou extension ganglionnaire de la maladie).
Le poumon droit comporte 3 lobes (supérieur, moyen et inférieur) et le poumon gauche 2 lobes (supérieur et inférieur).
Après une lobectomie, le ou les lobes restants occupent progressivement le volume laissé libre par le lobe enlevé.

les deux lobes du poumon

Segmentectomies

Chaque lobe du poumon est divisé en segments comme une orange pourrait l’être en quartiers. Ces séparations virtuelles sont reconstituables pour un chirurgien spécialisé. Dans certains cas, seule une partie d’un lobe pulmonaire peut être enlevée. On parle de segmentectomie anatomique réglée. Ces interventions sont indiquées dans certains cancers de petite taille (< 20mm) ou d’un type particulier (opacité en verre dépoli), dans certaines métastases du poumon et chez des patients dont la fonction respiratoire est insuffisante pour permettre de proposer la lobectomie classique.

lob supérieur poumon

Pneumonectomies

Lorsqu’un poumon est enlevé en totalité, il reste à sa place une cavité qui se comble progressivement de sérosités naturelles. Il est rare, mais possible, qu’une intervention de lobectomie se termine en pneumonectomie pour les raisons suivantes : lésion plus importante que prévue, découverte d’une extension à l’ensemble du poumon, difficulté technique imprévue…
Cette intervention plus importante que celle envisagée initialement n’est faite que si les examens préopératoires montrent que vous pouvez supporter cette opération Explorations Fonctionnelles Respiratoires (EFR), épreuve d’effort cardio-respiratoire (VO2max).

Dans la mesure du possible, les chirurgiens essayent toujours d’éviter la pneumonectomie et donc de conserver au moins un lobe pulmonaire, pour préserver au maximum la fonction respiratoire et diminuer le risque de survenue de complications responsables d’une mortalité plus élevée de cette technique. Malgré-ce, certaines tumeurs de par leur taille ou leur localisation, peuvent imposer l’ablation complète du poumon avec un bénéfice attendu supérieur au risque opératoire encouru.

Ablation des ganglions (curage ganglionnaire)

Représentions schématique des ganglions du poumon et du médiastin

Représentions schématique des ganglions du poumon et du médiastin
Chez tout individu en bonne santé, des ganglions sont présents le long des bronches et dans la région située entre les 2 poumons (médiastin). Ces ganglions sont répartis selon une cartographie précise. Le principe de la circulation lymphatique est celui de l’élimination des déchets au niveau de chaque organe. Parmi ces déchets sont susceptibles de partir les premières cellules tumorales vers d’autres organes, à l’origine des futures métastases de la maladie.
C’est pourquoi dans le traitement d’un cancer du poumon il faut, sauf cas particulier, faire non seulement l’ablation du lobe, du poumon ou du segment atteint, mais aussi prélever les ganglions. Ce geste s’appelle un curage ganglionnaire. Les ganglions enlevés pendant l’acte chirurgical sont analysés après l’intervention pour savoir s’ils sont sains ou atteints par la tumeur. Ceci conditionne les éventuels traitements après l’intervention (chimiothérapie, thérapie ciblée, voire immunothérapie).

Intervention sans ouverture du thorax (Thoracoscopie)

A la clinique Belledonne, les lobectomies ou les segmentectomies pour cancer du poumon de stade précoce, pour métastase pulmonaire ou pour lésion bénigne sont faites le plus souvent par thoracoscopie, c’est à dire sans ouverture du thorax (60% des cas). L’intervention ne comportant pas d’écartement des côtes est moins agressive et les suites opératoires en sont donc plus simples avec en particulier une récupération plus rapide.

Intervention sans ouverture du thorax

Intervention avec ouverture du thorax (Thoracotomie)

Les thoracotomies postéro-latérales

où l’incision se situe à la fois sur le côté du thorax et dans le dos, et mesure selon les cas environ de 20 cm de long. Elles nécessitent la section du muscle grand dorsal et ne sont plus réservées qu’aux chirurgies les plus lourdes, nécessitant un accès en sécurité aux structures thoraciques les plus importantes et dangereuses (œsophage, gros vaisseaux à la sortie du cœur).

Les thoracotomies axillaires

voie d’abord privilégiée à la clinique Belledonne, où l’incision se situe sur le côté du thorax et fait environ 15 cm de long. En général, le chirurgien ouvre la paroi du thorax entre deux côtes qui sont écartées mais sans sectionner d’autre muscle que celui situé entre les côtes, étant ainsi beaucoup moins agressive que la technique précédente.

Les thoracotomies avec pariétectomie

Lorsqu’une lésion envahit une ou plusieurs côtes, celles-ci doivent alors être enlevées, si possible, en bloc avec la tumeur. Il faut parfois envisager une reconstruction de la paroi thoracique au cours de la même intervention. Vous serez averti de cette éventualité lors de la consultation.

Les autres voies d’abord du thorax

Certaines tumeurs ou certaines conditions anatomiques peuvent nécessiter d’autres types d’incision (thoracotomie antérieure, sternotomie, voie manubriale, incision de type clamshell…). Ces termes vous seront expliqués en consultation s’ils vous concernent.

Anesthésie

L’intervention a lieu sous anesthésie générale. Ses modalités vous seront expliquées lors de la consultation d’anesthésie. L’anesthésiste peut avoir besoin d’examens préopératoires spécialisés (explorations fonctionnelles, scintigraphie de ventilation-perfusion, échographie cardiaque, etc…) pour déterminer si vous pouvez être opéré dans de bonnes conditions.

Il est important que vous arrêtiez de fumer avant l’intervention (6 semaines avant idéalement) car continuer de fumer vous expose à des suites opératoires plus compliquées, en particulier d’infection du poumon restant (pneumonies dont certaines peuvent être fatales). Vous pourrez là-dessus vous-même avoir une action sur les suites de votre intervention et « faire partie de l’équipe qui vous soignera ».

Une tabacologue peut être consultée à la clinique avant ou après l’intervention.
Il vous sera parfois prescrit des séances de kinésithérapie respiratoire voire une réhabilitation en centre de convalescence avant l’intervention. Elles visent à vous apprendre les exercices de drainage bronchique pour vous faciliter les suites de l’opération et vous aider à récupérer plus facilement.

Durée d’intervention

L’intervention dure de 1 heure 30 à 5 heures, selon la technique choisie et les difficultés rencontrées.
Après l’intervention, vous aurez une surveillance en salle de réveil pour une durée variable (2 à 4h) selon votre récupération.
Vous pouvez être hospitalisé en réanimation d’une nuit à quelques jours en post-opératoire pour une surveillance rapprochée en fonction de vos antécédents et de l’importance de l’intervention réalisée puis parfois en service de Surveillance Continue (SurCo), avant de retrouver un service d’hospitalisation « classique », à fortiori si vous souhaitez une chambre particulière. En effet, particulièrement en chirurgie thoracique, la sécurité doit toujours passer avant le confort.

Alimentation

Dès le soir de l’intervention, si l’équipe médicale l’autorise, vous serez autorisé à reprendre les boissons l’alimentation légère puis normale le lendemain.

Mobilisation

Le soir même de l’intervention, vous serez autorisé à vous asseoir au bord du lit. Le lendemain, vous effectuerez votre premier lever en présence de l’équipe infirmière. Il est important de reprendre une mobilisation et une déambulation précoce afin de diminuer le risque de survenue de complications en post-opératoire. La kinésithérapie sera bi-quotidienne à partir du lendemain de l’intervention, voire du jour même si vous êtes opéré tôt dans la journée.

Elle a lieu le plus souvent le lendemain de l’ablation du drain soit entre le 3ème et le 10ème jour, selon les cas et la voie d’abord utilisée (thoracotomie / thoracoscopie). Si une intervention par thoracoscopie est pratiquée, votre séjour est souvent plus court.

Vous regagnez votre domicile, avec comme seuls soins l’ablation des fils cutanés et/ou de l’orifice du drain à réaliser par une infirmière une semaine après son retrait, des injections d’anticoagulants pour éviter la survenue d’une phlébite (caillot de sang dans les veines des jambes), et dans certains cas une prescription de kinésithérapie respiratoire pendant 2 à 4 semaines.

Plus rarement, il peut être inévitable que vous séjourniez en centre de rééducation.
Cette possibilité serait alors évoquée lors de la consultation et organisée pendant votre hospitalisation (mauvais état général, insuffisance respiratoire, cardiaque ou de toute autre fonction préexistant à la chirurgie, nécessitant une prise en charge médicale et/ou de rééducation particulière immédiatement à la sortie de la clinique).

Vous serez revu par votre chirurgien avec une simple radio de thorax de contrôle au bout d’un mois afin de s’assurer de l’absence d’épanchement secondaire à traiter, de vérifier que vos cicatrices sont bien solides et de vous expliquer le résultat des analyses faites après votre intervention (examen anatomo-pathologique d’une tumeur) ainsi que les conséquences à en tirer sur un traitement complémentaire (surveillance simple, chimio- et/ou immunothérapie dans le cas de certains cancers).

Ceci ne peut se concevoir que lors d’un entretien en personne, avec les explications adaptées et les réponses aux questions que vous êtres en droit de vous poser.
Aucun résultat, en particulier et surtout en matière de tumeur, ne sera transmis par téléphone et/ou par notre secrétariat.

Vous devrez également être revu par le ou les médecins (pneumologues, oncologues ou médecins généralistes) qui vous ont pris en charge.

Dans certains cas particuliers, un traitement complémentaire (radiothérapie et/ou chimiothérapie) sera effectué dans les semaines qui suivent votre sortie. La décision de faire ce traitement est prise de façon collégiale (RCP : Réunion de Concertation Pluridisciplinaire) au cours d’une réunion entre le chirurgien et les médecins spécialistes d’organe (onco-pneumologues, radiologues, anatomopathologistes…), après les résultats définitifs de l’examen anatomo-pathologique de la pièce opératoire et des différents prélèvements peropératoires (ganglions).
Complications et événements indésirables au décours d’une chirurgie pour exérèse pulmonaire majeure.

Dans la grande majorité des cas, vous pourrez regagner votre domicile avant 2 semaines, sans autre soin qu’une éventuelle prescription de kinésithérapie respiratoire et des soins infirmiers s’il reste des fils non résorbables.

Mais des complications, bien que rares, sont toujours possibles.

Après une lobectomie ou une segmentectomie :

La complication la plus banale mais peu grave est le « bullage prolongé », c’est à dire la nécessité de laisser les drains plus longtemps que prévu, soit en raison d’une fuite d’air, soit parce que le poumon restant a du mal occuper tout l’espace de la cavité thoracique.
Une complication infectieuse (pneumopathie = pneumonie, pleurésie, abcès, fistule broncho-pleurale) est également possible et est en général contrôlée par les traitements médicaux (antibiotiques) mais peut parfois nécessiter le re drainage pleural d’un empyème (pus dans la plèvre) voire une ré intervention.
La lobectomie reste une intervention lourde avec un risque de mortalité post-opératoire de 2-5%.

Après une pneumonectomie :

Le drainage de la cavité de pneumonectomie est court, 2 à 4 jours en général. L’adaptation respiratoire et le sevrage en oxygène peut prendre quelques jours. Si nécessaire, une orientation vers un centre de réhabilitation respiratoire sera envisagé en post-opératoire immédiat.
Dans de rares cas (5%) peut survenir une infection de la cavité résiduelle sans ou avec fistule broncho-pleurale (réouverture de la suture de la bronche) qui nécessite alors une ré-intervention (thoracoscopie, thoracostomie) et un traitement prolongé (drainage, lavages, pansements de thoracostomie) puis en fonction de l’évolution une nouvelle intervention dans un second temps (myoplastie de comblement, thoracoplastie). La pneumonectomie est une intervention très lourde avec un risque de mortalité post-opératoire de 10-15%, encore plus élevé s’il s’agit d’une seconde chirurgie : totalisation de pneumonectomie après une lobectomie quelques jours à plusieurs années auparavant (mortalité de 15 à 20%).

Dans tous les cas, des événements non spécifiques peuvent survenir. Ils sont signalés à titre d’information :

Hémorragie post-opératoire (hémothorax) nécessitant une ré-intervention précoce,
Chylothorax post-opératoire (très rare) nécessitant une alimentation parentérale stricte (mise à jeun et alimentation par les veines) et un drainage prolongé (plusieurs semaines).
Modification de la voix (dysphonie) et trouble de la déglutition dans le cas de certaines tumeurs situées à proximité des nerfs des cordes vocales (nerfs récurrents qui cheminent dans le thorax a proximité des ganglions intéressés par le curage et pouvant être blessés à son occasion).
Infection respiratoire ou d’autre origine (urinaire, cutanée…)
Troubles du rythme cardiaque transitoire : (fibrillation auriculaire) généralement résolutive en quelques heures mais pouvant nécessiter un traitement anti-arythmique et anticoagulant prolongé en fonction de vos comorbidités cardio-vasculaires. En général, ils disparaissent vers le premier mois avec la cicatrisation et l’arrêt de l’irritation cardiaque qui en était l’origine. Les traitements spécifiques peuvent alors être stoppés.

Complications thromboemboliques :

Phlébite, embolie pulmonaire… Elles sont favorisées par les pathologies cancéreuses (qui augmentent la coagulabilité du sang) et la position allongée prolongée (qui fait stagner le sang dans les veines, des jambes surtout). Un traitement anticoagulant préventif vous sera administré, il vous sera recommandé de porter des bas de contentions qui vous auront été prescrits et de vous mobiliser précocement pour éviter la survenue de ces complications.

– Enfin, certains états favorisent la survenue de complications : surcharge pondérale, tabagisme, consommation excessive d’alcool, diabète, immunodépression (post chimiothérapie)…
Cependant, dans la majorité des cas, les suites opératoires sont simples et la durée d’hospitalisation moyenne est de 5 jours après thoracoscopie et de 7 jours après thoracotomie. La durée moyenne d’arrêt de travail est d’environ 1 mois. Vous pouvez reprendre une activité physique totalement normale dans les 3 mois qui suivent l’intervention.

Douleur post-opératoire

Les ouvertures du thorax (thoracotomies) sont plus douloureuses que d’autres incisions. Toutefois, de multiples possibilités analgésiques permettent actuellement de réduire au minimum l’inconfort post-opératoire : Cathéter péridural, bloc para vertébral, analgésie autocontrôlée (PCA), médicaments morphiniques… Ces différentes possibilités vous seront expliquées lors de la consultation d’anesthésie. Au cours de votre hospitalisation, il vous sera proposé d’évaluer votre douleur selon une échelle visuelle analogique (EVA) cotée de 1 à 10 afin d’adapter au mieux l’ensemble de ces médications. Il est en effet primordial que vous soyez au moins confortable, au mieux indolore, pour participer à votre prise en charge avec une kinésithérapie post-opératoire, en général bi quotidienne et ce dès le lendemain, voire l’après-midi même de la chirurgie.
La possibilité actuelle de chirurgie vidéo (sans grande ouverture du thorax), permet bien entendu d’améliorer encore les choses sur ce point.

Encombrement bronchique

Si vous fumiez avant l’intervention ou si vous avez un terrain bronchitique, vous pouvez présenter un « encombrement » de vos voies aériennes. Vous serez pris en charge par un(e) kinésithérapeute spécialisé(e) qui vous montrera les exercices respiratoires à effectuer pour drainer vos bronches.
Votre chirurgien vous prescrira fréquemment des séances de kinésithérapie dès avant la chirurgie afin de vous y préparer.

Drains

Après une lobectomie, vous vous réveillerez avec un drain thoracique (tuyau), relié à un dispositif stérile (plus rarement deux drains). Le drain a pour but d’aspirer l’air et les sécrétions résiduelles. Il permet au poumon de se ré-expandre et de reprendre sa place dans la cavité thoracique. Il est enlevé entre le 2ème et le 4ème jour post-opératoire. Dans certains cas, il est nécessaire de le laisser plus longtemps, en particulier lorsqu’il existe un bullage prolongé (fuite d’air lié à un défaut de cicatrisation du poumon).

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Dr Axel AUBERT

Dr Sébastien GUIGARD

Dr Thibaut CHOLLIER