Amylose cardiaque

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L’amylose cardiaque correspond à un groupe hétérogène de pathologies cardiaques caractérisées par une agglomération anormale de protéines — les fibrilles — au sein du muscle cardiaque. Aujourd’hui, près de 25 protéines ont été identifiées comme pouvant potentiellement entraîner une amylose. Comment se manifeste cette pathologie ? De quels traitements fait-elle l’objet ?

L’amylose est considérée comme une maladie du repliement des protéines. Au sein d’un organisme en pleine santé, les protéines fabriquées par les cellules se dotent d’une forme particulière qui va leur permettre d’assurer leurs différentes missions. Il arrive parfois que ces protéines se replient de manière incorrecte. Dans la majorité des cas de défauts de repliement, l’organisme est en mesure d’éliminer les protéines anormales. Mais lorsque le corps en produit en excès, le système de vérification s’enraye et les protéines anormales vont s’accumuler et former des "fibrilles amyloïdes" extrêmement rigides. Celles-ci vont s’accumuler au sein de divers organes dont le cœur fait partie. On parle alors d’amylose cardiaque.

Il existe deux grands types d’amyloses cardiaques qui vont se différencier les unes des autres en fonction de la protéine amyloïde mise en cause. On parle dans ce cas de "protéine précurseur". Pour classifier les différentes amyloses, les spécialistes utilisent une nomenclature qui associe la lettre "A" pour amylose à l’abréviation de la protéine concernée. Dans le cas de l’amylose cardiaque, on distingue :

• L’amylose AL : la lettre L signifie "Light Chain" ou chaînes légères en français. On parle plus communément d’amylose à chaînes légères ou d’amylose primitive pour désigner ce type d’amylose qui se manifeste par l’agrégation d’une partie de l’immunoglobuline appelée chaîne légère au sein des tissus du cœur et des reins principalement. En France, ce type d’amylose cardiaque touche environ 500 personnes par an parmi lesquelles on observe une légère prévalence chez les hommes. La pathologie touche majoritairement les personnes à partir de 60 ans même si, en théorie, toutes les tranches d’âge peuvent être impactées.
• L’amylose ATTR : la protéine transthyrétine (TTR) est sécrétée par le foie. Elle sert essentiellement à transporter les hormones de la thyroïde ainsi que la vitamine A. Cette forme se décompose en deux sous-types :
• L’amylose à transthyrétine héréditaire (hATTR) : cette forme spécifique d’amylose cardiaque résulte d’une mutation du gène TTR. Transmise de parent à enfant selon un mode autosomique dominant, cette pathologie génétique est préférentiellement qualifiée de cardiomyopathie amyloïde familiale (hATTR CM) lorsqu’elle affecte principalement le cœur.
• L’amylose à transthyrétine sauvage (ATTRwt) : anciennement appelée amylose sénile, l’ATTRwt résulte du repliement anormal de la protéine TTR non mutée. Cette forme d’amylose cardiaque touche majoritairement les personnes âgées (plus de 65 ans) sans que le processus conduisant à la formation de fibrilles amyloïdes soit connu.

Les médecins utilisent des scores pronostiques pour estimer l’espérance de vie avec une amylose cardiaque. Pour évaluer le niveau de gravité de l’atteinte cardiaque, les cardiologues vont utiliser des échelles de mesure différentes en fonction du type d’amylose. Le score de la Mayo Clinic (dans sa version européenne) est usuellement utilisé pour les amyloses AL. Celui-ci s’appuie sur deux marqueurs cardiaques — le NT-proBNP et la troponine — pour établir une stadification :

• amylose cardiaque de stade 1 : NT-proBNP et troponine sont normaux ;
• amylose cardiaque de stade 2 : seulement 1 des marqueurs dépasse le seuil limite (0,035 µg/l pour la troponine et 332 ng/l pour le NT-proBNP) ;
• amylose cardiaque de stade 3 : les deux marqueurs sont élevés.

Pour les ATTR, deux scores diagnostiques ont été validés : le score du National Amyloidosis Centre (NAC) et celui de la Mayo Clinic.

L’amylose cardiaque résulte d’une modification de la forme d’une protéine. On parle de défaut de repliement pour qualifier de mécanisme anormal qui, lorsqu’il se multiplie, conduit à la formation de dépôts de protéines dites "amyloïdes". L’amylose cardiaque survient lorsque ces protéines anormalement rempliées s’accumulent au niveau du cœur. Ces dernières vont s’agglomérer entre elles en formant des fibrilles amyloïdes. Très solides, ces agglomérats vont à terme altérer le fonctionnement cardiaque. Il existe plus d’une vingtaine de protéines susceptibles d’être à l’origine d’une amylose. Néanmoins, la transthyrétine et la chaîne légère de l’immunoglobuline constituent les deux principales protéines à l’origine des formes d’amylose cardiaque. Si l’on connaît les raisons conduisant à l’accumulation de protéines, on n’en connaît toutefois pas les mécanismes sous-jacents, à l’exception de l’amylose à transthyrétine héréditaire qui découle d’une mutation génétique identifiée.

L’amylose cardiaque n’engendre pas nécessairement de symptômes probants dans un premier temps. L’atteinte peut même engendrer des signes cliniques non cardiaques comme des troubles articulaires, une atteinte du canal carpien, des problèmes de la digestion, une asthénie, une prise de poids inexpliquée ou encore des troubles de la vessie. Des symptômes un peu plus spécifiques peuvent apparaître au fil de l’évolution de la maladie : essoufflement, œdèmes des membres inférieurs, paresthésies au niveau des extrémités…

À cause de sa symptomatologie peu spécifique et de la difficulté d’établir un diagnostic, l’amylose cardiaque est souvent prise en charge tardivement. Malgré tout, le protocole de diagnostic de cette forme d’amylose est assez clairement établi. Il s’appuie sur différents examens cardiaques comme l’électrocardiographie ou encore l’IRM. Toutefois, le diagnostic ne pourra être formalisé qu’avec l’analyse d’un échantillon tissulaire afin de détecter d’éventuelles protéines amyloïdes. Un test génétique pourra également être effectué en cas de suspicion d’une amylose à transthyrétine héréditaire. L’établissement d’un diagnostic précis est essentiel pour éviter la mise en œuvre des traitements classiquement instaurés dans le cade de l’insuffisance cardiaque et dont les effets sur l’amylose peuvent être délétères.

La prise en charge de l’amylose cardiaque va dépendre de nombreux paramètres : le type d’amylose, la sévérité de l’atteinte cardiaque, l’état de santé et l’âge du patient, le pronostic de l’amylose cardiaque… Dans un premier temps, le traitement de l’amylose vise à stabiliser la composante cardiaque. Cela peut passer par l’administration de médicaments (diurétiques, anticoagulants), mais également pas la pose d’un pacemaker ou d’un défibrillateur implantable. Ensuite, la stratégie va dépendre du type d’amylose cardiaque :

• l’amylose AL : la chimiothérapie constitue le traitement de référence de cette forme particulière. Elle vise à éliminer les cellules B monoclonales responsables de l’agglomération des chaînes légères d’immunoglobulines ;
• l’amylose ATTR : l’administration de stabilisateurs de la transthyrétine permet de réduire la constitution de fibrilles amyloïdes. Autrefois pratiquée pour enrayer la production de transthyrétine mutée, la transplantation hépatique est aujourd’hui moins réalisée grâce à l’émergence de nouveaux traitements.

Cet article médical a été relu et validé par un médecin spécialiste en cardiologie au sein d’un établissement ELSAN, groupe leader de l’hospitalisation privée en France. Il a un but uniquement informatif et ne se substitue en aucun cas à l’avis de votre médecin, seul habilité à poser un diagnostic.

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