Hépatectomie (résection hépatique)

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L'hépatectomie est une intervention chirurgicale majeure qui consiste à retirer une partie du foie. Pratiquée pour traiter diverses pathologies hépatiques, elle peut concerner l'ablation de segments spécifiques ou de lobes entiers de l'appareil hépatique. Cette opération délicate nécessite une expertise chirurgicale pointue et une évaluation préopératoire rigoureuse. La capacité unique du foie à se régénérer permet des résections étendues, offrant des perspectives thérapeutiques pour de nombreuses affections hépatiques bénignes et malignes.

Définition et principes de l'opération du foie

L'hépatectomie débute par une échographie peropératoire pour localiser les lésions et les structures vasculaires du foie. Le chirurgien libère ensuite le foie de ses attaches ligamentaires pour le mobiliser.

La section du parenchyme hépatique s'effectue selon des plans anatomiques définis, respectant la vascularisation des segments préservés. Un clampage du pédicule hépatique peut être pratiqué par le chirurgien pour limiter les saignements. Le pédicule hépatique, qui comprend l'artère hépatique, la veine porte et le canal biliaire, est temporairement clampé (c'est-à-dire bloqué) afin de limiter les saignements pendant l'intervention. Cette méthode permet au chirurgien de travailler dans un champ opératoire plus sec et de réduire le risque de complications hémorragiques, bien qu'elle impose une contrainte temporaire sur le flux sanguin vers le foie.

L'exérèse (acte chirurgical consistant à retirer le tissu) peut concerner :

• Un ou plusieurs segments
• Un lobe entier
• Une portion atypique du foie

La fermeture minutieuse des canaux biliaires et des vaisseaux sanguins sur la tranche de section est capitale pour éviter tout saignement. Des drains sont généralement placés pour surveiller d'éventuels écoulements post-opératoires.

Types d'hépatectomies : droite, gauche, et totale

Les hépatectomies droites impliquent l'ablation des segments V à VIII du foie, représentant environ 60% du volume hépatique. Cette procédure complexe requiert une expertise chirurgicale pointue pour préserver la vascularisation du foie restant.

Les hépatectomies gauches concernent les segments II, III et IV, soit environ 40% du volume hépatique. Cette intervention présente généralement moins de risques que son homologue droite.

Dans certains cas, une hépatectomie totale peut être réalisée, suivie d'une transplantation hépatique. Cette option est envisagée pour des pathologies graves affectant l'ensemble du foie.

Le choix du type d'hépatectomie dépend de la localisation des lésions, de la fonction hépatique résiduelle et de l'état général du patient. Une évaluation préopératoire minutieuse guide la décision thérapeutique.

Indications médicales pour une résection hépatique

La résection hépatique est principalement recommandée pour traiter les tumeurs malignes primitives du foie, comme le carcinome hépatocellulaire. Elle s'avère également efficace pour éliminer les métastases hépatiques, notamment celles issues d'un cancer colorectal.

Dans certains cas, cette procédure peut être envisagée pour des tumeurs bénignes volumineuses ou symptomatiques, telles que les adénomes hépatiques. Les kystes hydatiques complexes et les abcès hépatiques réfractaires aux traitements conventionnels peuvent aussi justifier une résection.

L'hépatectomie partielle peut être indiquée pour des lésions traumatiques sévères du foie. Enfin, elle peut être réalisée dans le cadre d'une transplantation hépatique sur donneur vivant, le donneur subissant une hépatectomie gauche.

Quels sont les bénéfices d'une hépatectomie pour le patient ?

L'hépatectomie offre des avantages thérapeutiques significatifs pour de nombreux patients. 

• Cette procédure permet l'élimination complète des tumeurs hépatiques, augmentant considérablement les chances de guérison.
• Pour les cancers primaires du foie, la résection chirurgicale améliore le taux de survie à 5 ans de 30 à 50%. Dans le cas des métastases hépatiques, l'hépatectomie combinée à la chimiothérapie accroît l'espérance de vie moyenne de 6 mois à 3-5 ans.
• L'intervention soulage également les symptômes liés aux tumeurs volumineuses, comme la douleur abdominale et la sensation de plénitude. La résection des kystes hépatiques réduit la pression sur les organes adjacents, améliorant le confort du patient.
• Grâce à la capacité de régénération du foie, la fonction hépatique se rétablit généralement en 4 à 8 semaines post-opératoires, permettant un retour progressif aux activités quotidiennes.

La régénération hépatique s'enclenche dès les premières heures suivant l'hépatectomie.

• Ce phénomène complexe débute par une phase d'amorçage, caractérisée par la libération de cytokines pro-inflammatoires comme l'IL-6.
• S'ensuit une phase de prolifération où les hépatocytes restants entrent en division cellulaire, stimulés par des facteurs de croissance tels que l'HGF et l'EGF. 
• Cette multiplication cellulaire s'accompagne d'une néoangiogenèse - de nouveaux vaisseaux sanguins se forment à partir de vaisseaux préexistants - assurant la vascularisation du tissu néoformé.
•  Le processus s'achève par une phase de remodelage, restaurant progressivement l'architecture lobulaire et la zonation métabolique du foie.

Techniques chirurgicales : laparotomie et cœlioscopie

L'hépatectomie peut être réalisée par laparotomie ou cœlioscopie.

La laparotomie implique une large incision abdominale, offrant une excellente visibilité et un accès direct aux structures hépatiques. Elle reste privilégiée pour les résections complexes ou étendues.

La cœlioscopie, moins invasive, utilise de petites incisions pour insérer une caméra et des instruments chirurgicaux. Cette approche réduit les douleurs postopératoires et accélère la récupération. Cependant, elle convient mieux aux résections limitées ou aux tumeurs périphériques.

Le choix entre ces techniques dépend de la localisation de la lésion, de sa taille, et de l'expérience du chirurgien. Dans certains cas, une conversion de cœlioscopie en laparotomie peut s'avérer nécessaire pour garantir la sécurité du patient.

Hépatectomie droite et gauche : procédures spécifiques

L'hépatectomie droite débute par la mobilisation du lobe droit. Le chirurgien sectionne les ligaments triangulaires et coronaires, puis contrôle les vaisseaux du pédicule hépatique. La transection parenchymateuse suit le plan de la scissure portale droite.

Pour l'hépatectomie gauche, l'approche diffère. Après la libération du lobe gauche, le praticien isole et ligature les branches vasculaires du pédicule gauche. La ligne de résection suit la scissure ombilicale.

Les deux procédures nécessitent une gestion minutieuse de l'hémostase. L'utilisation d'appareils ultrasoniques ou de coagulation bipolaire facilite la dissection vasculaire. En fin d'intervention, le chirurgien vérifie l'étanchéité biliaire et applique des agents hémostatiques sur la tranche de section.

L'embolisation portale : préparation à une hépatectomie majeure

L'embolisation portale constitue une étape préparatoire déterminante pour certaines hépatectomies majeures. Réalisée par des radiologues interventionnels sous anesthésie générale, cette technique vise à obstruer sélectivement des branches de la veine porte.

L'objectif est de provoquer une hypertrophie compensatrice du futur foie restant, réduisant les risques post-opératoires. Le processus implique l'injection d'agents embolisants via un cathéter, guidé par imagerie. Généralement effectuée 4 à 6 semaines avant la chirurgie, l'embolisation permet d'augmenter le volume du foie restant de 30 à 50%. Un scanner de contrôle évalue ensuite l'hypertrophie obtenue, déterminant la faisabilité de l'hépatectomie prévue.

Cette approche améliore significativement la sécurité des résections étendues, particulièrement chez les patients avec une fonction hépatique limitée.

Contacter un gastro-entérologue

La phase préopératoire d'une hépatectomie implique une évaluation minutieuse du patient.

Un bilan sanguin complet, incluant les tests de coagulation, est réalisé. L'anesthésiste évalue la capacité respiratoire et cardiovasculaire du patient pour anticiper les défis peropératoires.

Le jour de l'opération, le patient reçoit une prémédication pour réduire son anxiété. En salle d'opération, l'équipe met en place un monitorage avancé : cathéter artériel, voie veineuse centrale et sonde urinaire. L'anesthésie générale est réalisée avec des agents à élimination rapide, qui favorisent un réveil précoce du patient. 

Durant l'intervention, le maintien de la stabilité hémodynamique est capital. L'anesthésiste gère attentivement la volémie - le volume total de sang circulant dans le système vasculaire du patient - et utilise des techniques d'épargne sanguine pour minimiser les pertes de sang.

La surveillance étroite des paramètres vitaux et de la température corporelle assure la sécurité du patient tout au long de la procédure.

Gestion de la douleur post-hépatectomie

La maîtrise de la douleur suite à une hépatectomie est un enjeu fondamental. Les équipes médicales mettent en œuvre une approche multimodale combinant différentes techniques analgésiques pour atténuer au maximum es souffrances du patient.

L'administration d'opioïdes par pompe à morphine contrôlée par le patient (PCA) constitue souvent la base du traitement. Cette méthode s'accompagne d'anti-inflammatoires non stéroïdiens et d'analgésiques non opioïdes pour optimiser le soulagement du patient.  Dans certains cas, l'anesthésie locorégionale, comme le cathéter péridural, apporte un confort supplémentaire. Les soignants surveillent étroitement l'efficacité du traitement, ajustant les doses selon les besoins.

La mobilisation précoce du patient et la pratique de techniques de relaxation viennent complémenter cette stratégie médicamenteuse. Tout est fait pour que le patient puisse rentrer chez lui le plus tôt possible. 

Cicatrisation et soins de la plaie

Suite à une hépatectomie, les soins de la plaie demandent une attention particulière. Le personnel médical surveille étroitement le site de l'incision pour détecter tout signe d'infection ou de complication. Un pansement stérile protège la zone opérée pendant les premiers jours.

Les patients reçoivent des instructions précises pour nettoyer délicatement la plaie avec du savon doux et de l'eau tiède. L'application de crèmes cicatrisantes permet d'accélérer la guérison.

Le patient ou le personnel médical doivent notamment être alertés par : 

• L'observation de rougeurs ou gonflements anormaux
• Tout écoulement suspect
• Une température corporelle au dessus de la normale

Une cicatrisation optimale se fait généralement en 4 à 6 semaines. Durant cette période, les patients doivent éviter les efforts physiques intenses pour prévenir toute tension sur la zone opérée.

La reprise d'un mode de vie sain suite à une résection hépatique passe notamment par l'adoption d'un régime alimentaire équilibré. Les patients doivent privilégier les protéines maigres, les fruits et légumes riches en antioxydants, ainsi que les grains entiers pour soutenir la régénération hépatique.

Il est conseillé de fractionner les repas en 5 à 6 prises par jour pour faciliter la digestion. Une bonne hydratation est nécessaire pour stimuler la partie du foie restante. 

La pratique d'une activité physique modérée, comme la marche à pieds, favorise la récupération et prévient les complications post-opératoires. Les patients doivent toutefois éviter les efforts intenses pendant les premières semaines.

Un suivi nutritionnel personnalisé permet d'adapter le régime aux besoins spécifiques de chaque patient, en tenant compte de l'étendue de la résection hépatique et de l'évolution de la cicatrisation.

Comme toute opération, l'hépatectomie comporte des risques de complications qui nécessitent d'être prises en charge. On peut notamment citer :

•  L'insuffisance hépatocellulaire :  si le volume de foie restant est insuffisant., un suivi biologique régulier permet d'ajuster le traitement en conséquence.
• Les hémorragies post-opératoires :  bien que rares, elles requièrent une nouvelle intervention dans de brefs délais. 
• La fistule biliaire : caractérisée par un écoulement de bile, elle se résorbe habituellement spontanément mais peut nécessiter un drainage prolongé.
• L'épanchement pleural : c'est une complication fréquente généralement traitée par kinésithérapie respiratoire ou ponction évacuatrice. Une attention particulière est portée aux risques thromboemboliques, prévenus par une anticoagulation précoce et une mobilisation adaptée du patient.

La surveillance du patient en unité de soins intensifs durant les premiers jours permet de détecter et traiter rapidement ces complications potentielles.

Cet article médical a été relu et validé par un médecin spécialiste en gastro-entérologie au sein d’un établissement ELSAN, groupe leader de l’hospitalisation privée en France. Il a un but uniquement informatif et ne se substitue en aucun cas à l’avis de votre médecin, seul habilité à poser un diagnostic.

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