Hémorragie méningée (Hémorragie sous-arachnoïdienne)

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La moyenne d'âge des individus touchés par l'hémorragie méningée est située entre 50 et 55 ans. La mortalité liée à l'hémorragie reste élevée, près de la moitié des patients décédant des suites de l'HSA, et un tiers conservant des séquelles neurologiques significatives à postériori. Les principaux facteurs de risque de la maladie incluent l'hypertension artérielle, le tabagisme et la consommation excessive d'alcool. L'hémorragie méningée représente une situation médicale d'urgence, qui nécessite une prise en charge rapide. 

Définition : qu'appelle t-on hémorragie sous-arachnoïdienne ?

L’hémorragie méningée, ou hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA), est un saignement aigu qui se produit dans l’espace sous-arachnoïdien, une zone située entre deux membranes protectrices du cerveau : l’arachnoïde et la pie-mère. Cet espace contient le liquide céphalorachidien, qui joue un rôle essentiel dans la protection et le fonctionnement du cerveau. Lorsqu’un vaisseau sanguin situé dans cette région se rompt, généralement en raison de la rupture d’un anévrisme intracrânien, le sang envahit cet espace et peut provoquer une augmentation brutale de la pression intracrânienne.

L’HSA représente une urgence vitale qui requiert une prise en charge immédiate en milieu hospitalier. 

Impact de l'hémorragie méningée sur le cerveau : quelles conséquences ?

Lors d'une hémorragie méningée, le sang qui se répand autour du cerveau provoque souvent une inflammation appelée méningite chimique. Cette inflammation a tendance à augmenter la pression à l'intérieur du crâne durant quelques jours, voire semaines. Ou bien entrainer un rétrécissement des vaisseaux sanguins (vasospasme) qui réduit l'apport de sang et d'oxygène à certaines zones du cerveau. 

Environ 25 % des patients atteints d'une hémorragie méningée présentent des signes de troubles passagers comme un mini-AVC ( AIT ou accident ischémique transitoire) ou un AVC ischémique. Le gonflement du cerveau (œdème cérébral) atteint son paroxysme au cours de la première semaine. Durant ce laps de temps, le risque de complications est le plus élevé et des dommages irréversibles sont à craindre. Une accumulation de liquide autour du cerveau (hydrocéphalie aiguë) est également courante. Enfin, une nouvelle hémorragie appelée récidive hémorragique peut parfois survenir, généralement dans la semaine qui suit la première.

On distingue deux types de causes des hémorragies sous-arachnoïdiennes : les causes spontanées et les causes traumatiques.

Hémorragie sous-arachnoïdienne spontanée : la rupture d'anévrisme en première ligne

Une HSA est considérée comme un accident vasculaire cérébral lorsqu'elle est spontanée, cad  lorsqu'elle ne résulte d'aucun traumatisme, choc ou force externe.

La cause la plus fréquente d'HSA spontanée est la rupture d’anévrisme cérébral. Elle représente environ 80% des cas d'hémorragies méningées. Un anévrisme correspond à une dilatation localisée de la paroi d’un vaisseau sanguin. Avec le temps, cette paroi s’affaiblit et peut se rompre, libérant du sang dans l’espace sous-arachnoïdien. Ces anévrismes peuvent être congénitaux, cad être présents dès la naissance ou résulter d'une hypertension artérielle. La plupart des HSA spontanées résultent d'anévrismes congénitaux et environ 12% des anévrismes cérébraux sont dus à un défaut de structure héréditaire d'une paroi artérielle.

✍️ Les hémorragies dues à une rupture d'anévrisme touchent plus spécifiquement les personnes âgées de 45 à 65 ans.

D'autres causes moins fréquentes d'HSA ont été identifiées.

• Malformations artérioveineuses (MAV) : les malformations artérioveineuses (MAV) sont des anomalies présentes dès la naissance dans les vaisseaux sanguins. Le sang circule normalement des artères vers les veines en passant par des capillaires, qui sont de petits vaisseaux permettant de réguler la pression et l’apport en oxygène aux tissus. Dans le cas d'une MAV, les artères se connectent directement aux veines sans ces capillaires. Cela crée une circulation anormale où le sang à haute pression provenant des artères entre directement dans les veines, qui ne sont pas conçues pour supporter cette pression. Avec le temps, cette surcharge peut fragiliser les parois des vaisseaux impliqués, augmentant le risque de rupture (anévrisme) et donc d’hémorragie.
• Angiopathie amyloïde cérébrale : plus rare, cette affection concerne généralement les personnes âgées. Elle est causée par un dépôt de protéines amyloïdes dans les parois des vaisseaux sanguins, les rendant plus susceptibles de se rompre.
• Troubles de la coagulation : les personnes atteintes de maladies hémorragiques (comme l’hémophilie) ou prenant des anticoagulants (warfarine, héparine) ont un risque accru de saignement spontané.
• Infections ou inflammations vasculaires : certaines infections (comme une endocardite bactérienne) ou vasculites (inflammation des vaisseaux sanguins) peuvent affaiblir les parois des vaisseaux et provoquer une hémorragie.

Hémorragie sous-arachnoïdienne traumatique

Dans d'autres cas, l'hémorragie résulte d'un choc, accident ou d'une chute ayant causée un traumastisme cranien. 

• Traumatismes crâniens sévères : les chocs à la tête peuvent entraîner une déchirure des vaisseaux dans l’espace sous-arachnoïdien. Cette cause est particulièrement fréquente chez les jeunes adultes et les personnes âgées (souvent après une chute).
• Rupture traumatique d’un anévrisme préexistant : un anévrisme non détecté peut se rompre suite à un traumatisme crânien et augmenter la gravité de l'hémorragie.

⚠️ Une HSA due à un choc ou traumatisme n'est pas considérée comme un AVC, car non spontanée.

Un anévrisme peut ne provoquer aucun symptôme avant le moment de la rupture. Dans certains cas spécifiques, des symptômes peuvent cependant émerger. C'est notamment le cas lorsque du sang vient à s'écouler en petites quantités dans le cerveau. Des céphalées peuvent alors apparaître. Parfois, l'anévrisme entraine la compression d'un nerf (nerf oculaire le plus souvent) et provoque des troubles de la vision. 

Les symptômes d'une hémorragie méningée se manifeste généralement de manière soudaine et intense.

Le signe le plus caractéristique de l'HSA est un mal de tête brutal et extrêmement violent (céphalée). Ce mal de tête peut apparaître en quelques secondes et s’accompagner d’une raideur de la nuque, de vertiges ou de vomissements provoqués par l’irritation des membranes entourant le cerveau (méninges) et la moelle épinière. La douleur est parfois si intense qu'elle peut entrainer une perte de connaissance.

Dans les cas où l'hémorragie est très importante, des troubles neurologiques peuvent se développer. Une confusion mentale ou une perte de conscience surviennent rapidement. Elles traduisent la gravité de l'atteinte cérébrale.

Dans certains cas, des troubles de la vision (baisse de l'acuité visuelle) ou une paralysie partielle du visage ou des membres sont observés chez le patient, indiquant une atteinte des nerfs ou des zones spécifiques du cerveau.

Parfois, le sang provenant de l'hémorragie peut coaguler et empêcher le liquide céphalo rachidien de s'écouler normalement. Il en résulte une accumulation de sang dans le cerveau qui provoque une augmentation de la pression intracrânienne. On parle d'hydrocéphalie. Cette hydrocéphalie est à l'origine de divers symptômes : somnolence, état de confusion, maux de tête. Elle augmente grandement les chances de comas, voire de décès du patient. 

Enfin, le vasospasme est un symptômes fréquemment retrouvé chez les patients atteints de HSA. Il correspond à une contraction des vaisseaux sanguins qui survient chez près d'un patient sur 4. Il limite fortement le flux sanguin jusqu'au cerveau du patient, qui n'est plus correctement alimenté en oxygène. Les tissus cérébraux finissent pat en mourir. 

Les heures qui suivent l’hémorragie sont particulièrement critiques, car des complications secondaires, comme le vasospasme ou un nouveau saignement, peuvent accentuer les symptômes ou provoquer un accident vasculaire cérébral. L’évolution des symptômes dépend de l’ampleur de l’hémorragie et de la rapidité de la prise en charge médicale du patient.

Contacter un neurologue

⚠️ L’hypertension artérielle non contrôlée est l’un des principaux facteurs de risque d'hémorragie méningée. Elle correspond à élévation anormale et prolongée de la pression exercée par le sang sur les parois des artères. Au cours du temps, cette pression a tendance à fragiliser les parois des vaisseaux et à augmenter le risque de rupture.

⚠️ Même chose pour la consommation de tabac en excès qui produit les mêmes effets.

⚠️ La consommation excessive d’alcool est un autre facteur de risque,  car elle favorise les pics de pression artérielle et altère la structure des vaisseaux sanguins dans le temps. 

⚠️ Enfin, les antécédents familiaux d’hémorragie méningée ou d’anévrismes intracrâniens suggèrent une prédisposition génétique du patient, qui doit être surveillé médicalement. 

La combinaison de plusieurs de ces facteurs augmente considérablement le risque d'hémorragie méningée, surtout chez les personnes d’âge moyen et de sexe féminin.

Le diagnostic d’une hémorragie méningée repose sur une combinaison d’observations cliniques et d’examens médicaux. Lorsqu’un patient présente des symptômes évocateurs, comme un mal de tête soudain et très intense ou des troubles neurologiques, le médecin neurologue suspecte cette pathologie et agit rapidement.

Le premier examen généralement réalisé est un scanner cérébral sans injection aussi connu sous le nom de tomodensitométrie (TDM) qui permet de visualiser directement la présence de sang dans l’espace sous-arachnoïdien. Cet examen est rapide et fiable, surtout dans les premières heures suivant l’hémorragie. Si le scanner ne montre pas de saignement mais que les symptômes restent très évocateurs, une ponction lombaire (rachitentèse) est alors réalisée. Cet acte consiste à prélever du liquide céphalorachidien dans la zone lombaire à l'aide d'une aiguille pour rechercher la présence de sang ou des signes chimiques indiquant un saignement récent.

💡 La ponction lombaire n'est pas pratiquée si la pression intracrânienne du patient est trop élevée. 

Parfois, un examen du fond d’œil est utilisé pour aider au diagnostic, bien qu’il ne soit pas systématique. En effet, lors d’une hémorragie méningée, une augmentation de la pression intracrânienne peut provoquer des hémorragies dans la rétine ou un œdème papillaire (gonflement du nerf optique visible au fond d’œil). Ces signes indirects indiquent une pression excessive dans le crâne et renforcent la suspicion d’un saignement intracrânien. Cet examen permet au médecin de visualiser directement la rétine et les vaisseaux sanguins situés à l’arrière de l’œil.

Une fois l’hémorragie méningée confirmée, des examens complémentaires, comme l'angiographie cérébrale ou par TDM, sont souvent nécessaires. L'angiographie cérébrale est effectuée le plut tôt possible pour repérer le siège de l'anévrisme ou de la malformation artérioveineuse à l'origine de l'hémorragie. Lors de cet examen, une sonde souple et fine appelée cathéter est introduite dans une artère et amenée jusqu'à l'aorte, pour finalement connecter avec une artère du cou. Un produit de contraste radio opaque est ensuite injectée pour visualiser l'artère et repérer toute anomalie. 

L'angioscanner cérébral est beaucoup plus invasif que l'angioscanner par TDM mais il permet d'obtenir plus d'informations.

⚠️ Si vous êtes sujet à de forts maux de têtes de manière soudaine, ressentez un état de confusion, ou tout symptôme laissant penser à un AVC, rendez vous de toute urgence à l'hôpital. Prévenez vos proches et faites vous aider si vous en avez la possibilité. ⚠️

Le recours aux médicaments pour soulager les céphalées et traiter les complications

Les victimes d’une hémorragie sous-arachnoïdienne sont hospitalisées en urgence, idéalement dans un centre spécialisé dans la prise en charge des AVC. L’alitement strict est nécessaire pour limiter les risques de complications.

 Les douleurs intenses, notamment les céphalées, sont traitées avec des analgésiques tels que les opioïdes, mais les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont évités pour ne pas augmenter le risque hémorragique. Des émollients fécaux sont parfois prescrits pour éviter les efforts lors du transit intestinal, qui pourraient accroître la pression intracrânienne.

La nimodipine, un médicament inhibiteur calcique, est systématiquement administrée pour prévenir les vasospasmes, qui pourraient provoquer un AVC ischémique secondaire. La tension artérielle est strictement contrôlée : elle est maintenue à un niveau suffisamment bas pour éviter une nouvelle hémorragie, mais assez élevé pour garantir un apport sanguin correct au cerveau. Si une hydrocéphalie (accumulation de liquide céphalorachidien) survient, un drain ou une dérivation est mis en place pour réduire la pression intracrânienne.

Procédures chirurgicales pour traiter les anévrismes

Lorsqu’un anévrisme est identifié comme cause de l’hémorragie, une intervention chirurgicale est souvent nécessaire. Elle consiste à renforcer ou isoler les parois de l'artère fragilisés, et réduire ainsi le risque d'hémorragie ultérieure.

Le moment de l’intervention dépend de l’état du patient. Si la personne est consciente, une intervention dans les premières 24 heures est souvent privilégiée pour réduire les risques de complications comme l’hydrocéphalie ou le vasospasme. En revanche, si l’état du patient est critique, l’opération peut être retardée de plusieurs jours, bien que cela augmente le risque d’une nouvelle hémorragie.

La réparation de l'anévrisme est possible grâce aux techniques de chirurgie endovasculaire. Il existe plusieurs procédures. 

• Embolisation par coil (ressorts endovasculaires) : sous anesthésie générale, un cathéter est introduit dans une artère, souvent au niveau de l’aine, et guidé jusqu’au vaisseau cérébral concerné à l’aide d’images radiologiques. Une fois sur place, un microcathéter est inséré dans l’anévrisme. À travers ce microcathéter, des micro-ressorts en platine, appelés coils, sont insérés. Ces coils se déploient à l’intérieur du sac anévrismal et s’enroulent pour former un enchevêtrement. Cela entraîne l’obstruction du flux sanguin dans l’anévrisme, favorisant la formation d’un caillot sanguin qui le scelle de manière permanente. Cette technique est peu invasive et ne nécessite pas d’ouverture du crâne du patient. (craniotomie)
• Pose de stent endovasculaire : un cathéter permet d'introduire un stent, un dispositif tubulaire constitué de mailles métalliques, à l’entrée de l’anévrisme. Ce stent redirige le flux sanguin normal en le détournant de l’anévrisme, empêchant ainsi le sang d’y pénétrer. Cela réduit le risque de rupture. Une fois positionné, le stent reste en place de manière permanente. La pose de stent endovasculaire est particulièrement adaptée aux anévrismes complexes ou difficiles à traiter par des techniques classiques, mais elle nécessite une anticoagulation ou une antiagrégation plaquettaire prolongée pour éviter les complications thromboemboliques. 

Dans certains cas, une intervention chirurgicale ouverte est nécessaire. Le neurochirurgien procède à une incision dans le crâne du patient afin de pouvoir voir l'anévrisme. Un clip métallique peut être placé directement à la base de l’anévrisme pour empêcher l’entrée du sang. Cette procédure, bien que plus invasive, est parfois préférable pour traiter certains anévrismes ou lorsque les techniques endovasculaires ne sont pas adaptées. Le clip reste en place de manière permanente dans le crâne du patient. 

Ces traitements s’accompagnent d’une surveillance étroite en milieu hospitalier pour prévenir les complications secondaires et garantir la stabilité de l'état de santé du patient. La mise en place d'une rééducation, après la phase aiguë, est essentielle pour limiter les séquelles neurologiques.

Cet article médical a été relu et validé par un médecin spécialiste en neurologie au sein d’un établissement ELSAN, groupe leader de l’hospitalisation privée en France. Il a un but uniquement informatif et ne se substitue en aucun cas à l’avis de votre médecin, seul habilité à poser un diagnostic.

Pour obtenir un diagnostic médical précis et correspondant à votre cas personnel ou en savoir davantage sur votre pathologie, nous vous rappelons qu’il est indispensable de consulter un médecin.

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