Chirurgie gynécologique par voie vaginale, basse

La chirurgie « par voie vaginale », également appelée « par voie naturelle» ou « par voie basse » permet de réaliser de très nombreuses interventions gynécologiques, souligne le Dr David TISSERANT, chirurgien gynécologique et mammaire, dans la nouvelle lettre  « Clinique info du Grand Nancy » (n°32, septembre 2023).

Chirurgie voie basse, vagin

Cet article, précise son auteur, le Dr David TISSERANT, chirurgien gynécologique et mammaire, n’a aucune prétention universitaire ni didactique, mais va permettre de vous remémorer toutes les indications de cette voie d’abord chirurgicale, souvent très utiles à nos patientes. Le sujet est trop vaste pour être exhaustif. Le cas particulier de l’hystérectomie vaginale sera détaillé.

Chirurgie vaginale

La chirurgie « par voie vaginale » se réalise par le vagin uniquement, au bloc opératoire, en position gynécologique, sous anesthésie générale ou locorégionale (rachianesthésie). Dans les mains d’un opérateur expérimenté, c’est une chirurgie sûre et pleine d’intérêts. Elle est, comme la coelioscopie, une voie d’abord mini-invasive. Elle doit être préférée à la chirurgie par laparotomie (ouverture du ventre), dès que possible.

Avantages de la chirurgie gynécologique par voie vaginale

Les avantages de la chirurgie gynécologique par voie vaginale sont multiples et désormais admis dans toutes les études :

• Esthétique : absence de cicatrice visible (la totalité des cicatrices sont situées à l’intérieur du vagin, et les sutures réalisées à l’aide de fils résorbables).
• Hospitalisation plus courte (la plupart des interventions peuvent d’ailleurs avoir lieu en ambulatoire.
• Retour à la vie normale très rapide : la réhabilitation post opératoire est beaucoup plus précoce.
• Douleurs post-opératoires moindres voire inexistantes dans la plupart des cas, ne nécessitant que des antalgiques de palier 1.
• Indications très nombreuses en gynécologie
• Rapidité de l’intervention : le temps opératoire est réduit au minimum et, par conséquent, sont coût.

Inconvénients et risques de la chirurgie gynécologique par voie vaginale

Tous les risques inhérents à la chirurgie existent bien sûr, mais leur incidence est nettement inférieure par rapport à la chirurgie dite « ouverte » ou « par voie haute » ou « par laparotomie » (risques thromboemboliques, hémorragiques, infectieux…).

Cette chirurgie a des suites opératoires souvent très simples avec des patientes autonomes et indemnes de douleur et le « piège » se situe souvent à ce niveau. Elles reprennent parfois des activités intenses un peu trop précocement en oubliant même parfois qu’elles ont été opérées.

Comment choisir entre la coelioscopie et la voie vaginale ?

L’une des techniques n’est pas « meilleure» ou « moins bien que l’autre ». Ces deux techniques sont complémentaires et nécessitent toutefois d’être bien maîtrisées afin de proposer la voie d’abord qui conviendra le mieux à la patiente, en fonction de son cas et de l’indication opératoire. Dans certains cas, elles peuvent même être combinées. On parle alors d’une voie d’abord « coelio-vaginale» (cela peut être le cas pour une hystérectomie avec un gros utérus par exemple). 

Indications

Pathologies cervicales :

Le laser de col : permet de traiter les lésions à HPV de bas grade (CIN 1) : il peut être réalisé directement au cabinet, sans aucune anesthésie particulière.

La conisation : elle consiste à enlever le fragment de col utérin touché par des lésions à HPV de haut grade (CIN 2 et 3) : elle se réalise en clinique, en ambulatoire, sous anesthésie locale ou générale. Elle permet aussi parfois le diagnostic et/ou l’évaluation d’une tumeur maligne du col (carcinome épidermoïde).

Hystéroscopie

L’hystéroscopie consiste à la mise en place d’un hystéroscope dans l’utérus, après dilation cervicale. Elle permet, sous contrôle de la vue (caméra et écran), la résection endo-utérine de : polypes, fibrome, endomètre. Elle est souvent nécessaire à l’élaboration du diagnostic histologique d’une tumeur utérine (adénocarcinome).

Le cas particulier de l’endométrectomie par voie hystéroscopique est très intéressant, car il permet, en sus d’établir un diagnostic histologique, de traiter les règles hémorragiques (ménorragies fonctionnelles). À noter que ceci peut aussi être réalisé grâce à la technique « Novasure » qui va thermo-coaguler l’endomètre avec un ballonnet d’eau chaude.

Toutes ces interventions hystéroscopiques ont lieu en ambulatoire, sous anesthésie générale, avec une reprise de la vie normale dès le lendemain.

La stérilisation tubaire :

Comme vous le savez probablement la stérilisation tubaire par voie hystéroscopique (implants Essure) n’est plus autorisée en France depuis 2017. Le seul moyen actuel de contraception définitive d’une femme, est donc la section tubaire par coelioscopie.

✍️ À noter : il peut parfois être intéressant de proposer à la patiente, la réalisation, dans le même temps opératoire : une stérilisation par coelioscopie avec une destruction de l’endomètre par hystéroscopie (suppression des règles) car souvent cela coïncide avec l’arrêt de la contraception orale et donc le retour des menstruations.

À ce jour, il n’est pas recommandé de retirer les implants Essure de manière systématique (hors cas précis faisant suspecter une intolérance ou une allergie, au nickel notamment avec des effets secondaires pouvant être imputés aux implants). Il sera alors possible de les retirer, mais par voie coelioscopique uniquement.

La chirurgie réparatrice, esthétique :

• La réfection d’hymen : c’est une technique assez simple de réparation de l’hymen chez les femmes souhaitant restaurer leur virginité anatomique.
• L’hyménectomie : à l’inverse, ceci permet l’ablation de l’hymen chez les patientes ayant des difficultés lors de rapports, du fait d’un hymen trop serré. Elle est souvent utile pour les jeunes filles vierges ayant une malformation génitale à type d’imperforation de l’hymen.
• La nymphoplastie ou labioplastie : c’est une intervention très utile et très fréquente, permettant de traiter chirurgicalement des patientes ayant une hypertrophie et/ou une asymétrie des petites lèvres. Deux techniques chirurgicales sont possibles, en fonction de la gravité de l’hypertrophie. Elle rend service à de nombreuses patientes qui présentent une gêne (rapport, sport, vélo…) et parfois uniquement un complexe esthétique. Les résultats de cette intervention sont très satisfaisants et les suites très simples. Malheureusement, le sujet est souvent tabou tant pour le médecin que pour la patient. Beaucoup passent leur vie entière avec cette gêne ou ce complexe, sans même savoir que des solutions chirurgicales simples existent.
• La vulvopérinéoplastie : cette intervention courante, permet en général le traitement chirurgical d’une fourchette vulvaire postérieure trop serrée, et hypertonique, provoquant vulvodynies et dyspareunies à la patiente. Elle va permettre, en réalisant une petite plastie vulvaire postérieure, de détendre toute cette zone, réalisant ainsi une restauration anatomique convenable, et des rapports normaux et non dyspareuniants par la suite. Cette intervention peut aussi être nécessaire, après un traumatisme obstétrical (accouchement, déchirure, épisiotomie). Cette intervention pourra ensuite au couplée à la réalisation de séances de Laser Mona Lisa, qui présente une très bonne indication et efficacité dans les sécheresses vulvaires. Cette intervention peut aussi être nécessaire, après un traumatisme obstétrical (accouchement, déchirure, épisiotomie). Cette intervention pourra ensuite au couplée à la réalisation de séances de Laser Mona Lisa, qui présente une très bonne indication et efficacité dans les sécheresses vulvaires.
• Les injections d’acide hyaluronique. Juste un mot puisqu’il s’agit plutôt d’une procédure médicale que chirurgicale.  Elles sont indiquées dans :

1. Les sécheresses vulvaires par atrophie : permettant ainsi une bonne hydratation locale (souvent au niveau de la fourchette vulvaire postérieure).
2. La potentialisation du point G : cela consiste à injecter de l’acide hyaluronique volumateur au niveau du point G anatomique (2 à 3 cm en arrière du méat urinaire).

Il faut y croire, mais les résultats paraissent bons, et l’explication la plus plausible est la compression du clitoris par la mise en place d’agent volumateur, qui va le comprimer pendant les rapports et ainsi stimuler et augmenter l’orgasme féminin.

La vaginoplastie

Cette technique, qui s’apparente un peu à celle de la prise en charge chirurgicale du prolapsus, a souvent pour but de réduire les dimensions du vagin, considéré comme trop lâche et distendu par la patiente, et entrainant des rapports non satisfaisants car peu ou pas ressentis. L’intervention consistera, à réduire et resserrer le vagin, à la fois sur toute sa circonférence, mais aussi au niveau de l’entrée vulvaire qui présente souvent une béance associée. Les résultats sont bons et permettent à la patiente de retrouver ensuite une vie sexuelle plus satisfaisante.

Le traitement de l’incontinence urinaire d’effort :

C’est à mon sens l’intervention la plus satisfaisante que l’on puisse réaliser par voie vaginale. Elle permet le traitement très efficace et souvent définitif de l’incontinence urinaire d’effort (IUE). Au préalable objectivée au bilan uro-dynamique et résistante à la rééducation pelvi-périnéale. Elle consiste, par une petite incision de 2 cm, à environ 2 cm en arrière du méat urinaire, à la mise en place d’une bandelette de soutènement sous urétrale, TOT (trans obturator tape) sans tension. Celle-ci va cravater et soutenir la partie dis- tale de l’urètre, ayant pour but immédiat et définitif, de stopper l’incontinence urinaire d’effort de la patiente.

Beaucoup de patientes nécessiteraient cette intervention, mais elles n’osent souvent pas parler avec leur médecin de ce sujet qui leur paraît encore tabou. C’est très dommage. Je suis toujours choqué de voir les publicités à la télévision sur les couches pour femmes, alors qu’il existe (dans certaines indications bien sûr), une procédure chirurgicale qui fonctionne très bien. Cette intervention peut aussi être réalisée en ambulatoire et la réhabilitation est très précoce. En général, la remarque immédiate de la patiente en post-opératoire est : « j’aurais dû le faire plus tôt ! »

Les kystes, polypes… :

Il existe de nombreux kystes dont l’exérèse est possible par voie vaginale. Le plus courant est bien entendu le kyste de la glande de Bartholin qui peut évoluer dans certains cas, en abcès la bartholinite) nécessitant une prise en charge chirurgicale en urgence. Par ailleurs, tous les polypes du col utérin seront aussi réséqués par voie vaginale.

L’hystérectomie totale vaginale:

Il s’agit bien entendu de l’intervention la plus pratiquée par voie vaginale. Elle permet, dans presque tous les cas et indications, de réaliser une hystérectomie totale dans des conditions sûres et validées. Une fois maitrisée, cette intervention ne dure pas plus de 15 à 20 mn.

Les indications sont évidemment nombreuses :

• fibromes utérins (qui pourront être morcelées pendant l’intervention),
• adénomyose - endométriose (ou d’une manière générale, méno-métrorragies persistantes et résistantes aux traitements médicaux),
• cancer utérin (avec l’aide de la voie coelioscopique, permettant la réalisation d’annexectomie, curage dans le même temps),
• traitement chirurgicale de certains prolapsus (descente d'organe)…

Cette technique est donc, depuis longtemps, validée et très bien codifiée.

Quel est le temps, combien de repos après une hystérectomie ? :

L’hystérectomie totale vaginale permet à la patiente un retour à domicile le lendemain ou, au plus tard, le sur lendemain. 

Comment se déroule une intervention chirurgicale pour un prolapsus ? :

La chirurgie par voie vaginale permet le traitement de très nombreux types de prolapsus génitaux. Elle permet de traiter isolément : une cystocèle (bombement de la vessie dans le vagin), un rectocèle (bombement du rectum dans le vagin). La mise en place de matériel prothétique par voie vaginale pour le traitement du prolapsus, n’est, à ce jour, plus recommandée (problèmes d’érosion vaginale, dyspareunies post opératoires).

Il aussi possible, dans de très nombreux cas, de traiter « les trois étages du prolapsus » en même temps par voie vaginale : cette intervention consiste à réaliser une hystérectomie + une cure de rectocèle et cystocèle. Cette « triple opération » est réalisée très couramment et présente de nombreux intérêts : ablation de l’utérus et de tous ses désagréments possibles ou potentiels (douleurs,  ménorragies,  métrorragies, cancérisation possible, surveillance du col par frottis…), traitement du prolapsus et de tous ses symptômes (pesanteur pelvienne et vaginale, pollakiurie, impériosité mictionnelle).

Contrairement aux idées reçues, cette intervention ne majore pas le risque d’incontinence urinaire par la suite. Elle sera préférentiellement réalisée sur une femme ménopausée, mais pas seulement…

La technique de promontofixation par voie coelioscopique est aussi très intéressante dans certaines indications. L’ensemble des techniques doivent être maitrisées par le chirurgien qui sera ainsi à même de proposer à la patiente celle qui est la plus indiquée dans son cas.

La rééducation pelvi périnéale est très intéressante en pré-opératoire, pour renforcer le périnée, mais ne doit pas se substituer à la chirurgie, qui donne des résultats meilleurs et surtout plus durables. De plus, la mise en place d’un pessaire doit être réservée aux patientes très âgées et/ou inopérables.

La chirurgie du prolapsus par voie basse est une intervention qui donne de très bons résultats fonctionnels avec des suites opératoires simples, permettant à la patiente une reprise rapide de ses activités courante. Elle doit être envisagée dès que possible.

Le cancer vulvaire :

La vulvectomie (plus ou moins curage inguinal) est aussi une intervention qui se pratique bien entendu uniquement par voie basse. Elle peut être partielle ou totale (avec exérèse complète de la vulve). Cette chirurgie reste lourde et délabrante et heureusement peu fréquente. Elle est indiquée dans les tumeurs cancéreuses vulvaires (souvent des carcinomes épidermoïdes) qui peuvent toucher les grandes ou petites lèvres, le clitoris…

L'hystérectomie  (ablation utérus) vaginale

Les récentes données du Programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI) objectivent une diminution de la prévalence des hystérectomies en France. Il s'agit d'une tendance mondiale en lien avec les nouveaux traitements médicamenteux et/ou mini-invasifs conservateurs (notamment les techniques de thermocoagulation de l'endomètre). L'abord laparotomique reste malheureusement encore prédominant, représentant 38% des cas contre 37 % pour la voie vaginale et seulement 12% pour l'approche laparoscopique. Pourtant, il est largement démontré la supériorité des abords vaginaux et coeliosco- piques par rapport à la voie laparotomique en terme de morbidité, douleurs et durée d'hospitalisation (recommandation de grade B).

La question à se poser est donc la suivante : comment éviter l'abord laparotomique pour réaliser une hystérectomie et par voie de conséquence comment promouvoir les autres voies d'abord chirurgical ?

• formation des juniors,
• développement de centres experts et de formation,
• promotion des avantages prouvés de la voie vaginale par rapport aux voies laparotomiques, laparoscopiques et robotiques.

L'apparition de nouvelles techniques d'hémostase, thermofusion ou ultrasons peut participer également à l'attractivité de la voie vaginale en offrant une possibilité d'intervention en ambulatoire (diminution du temps opératoire, de la douleur et de la durée d'hospitalisation) à contre-balancer avec le coût de ces instruments. L'utilisation de ces pinces à hémostase nécessite une technique opératoire stricte et rigoureuse afin d'éviter ces complications thermiques urétérales et vésicales (s'élevant à 1% chez des opérateurs entraînés). Il me semble ainsi essentiel de connaître la technique de base, et « ancestrale » de l'hystérectomie vaginale qui a fait ses preuves depuis des décennies maintenant.

Comment se passe une hystérectomie par voie basse ?

La patiente est installée en position gynécologique sous anesthésie générale ou loco-régionale, les fesses débordant légèrement de la table d'opération. Un aide opératoire est placé à droite de l'opérateur, un sondage évacuateur est réalisé en début d'intervention.

Dissection antérieure vésico-utérine

Le premier temps, primordial, est l’infiltration vaginale à la xylocaine adrénalinée : il permet un meilleur décollement des plans de dissection, et un améliore l’hémostase per opéraroire. L'intervention commence par l'incision vaginale péricervicale à la lame froide au niveau du sillon vésical (repéré en tractant sur le col utérin avec une pince de Museux puis en relâchant, permettant de visualiser la jonction entre l'épithélium lisse cervical et l'épithélium plissé du vagin) en avant et, plus superficiellement, en latéral. Le lambeau vaginal antérieur est saisi par une pince à disséquer et est tendu vers le haut. L'incision est poursuivie aux ciseaux perpendiculairement au col utérin et tangentiellement au pôle inférieur de la vessie. La vessie est ainsi décollée dans un plan tangentiel au col avec successivement les ciseaux, le doigt et une valve.

Dissection postérieure

L'incision vaginale péricervicale à la lame froide est poursuivie en arrière. Le lambeau vaginal postérieur est saisi par une pince à disséquer et est tendu vers le bas. La cloison supra-vaginale postérieure et le péritoine sont incisés avec ouverture du cul de sac de Douglas (figure 2d). Une valve postérieure à poids est alors insérée. Le fil est récupéré et l'extrémité aiguillée peut alors fixée le paracervix à l'angle vaginal. On réalise ensuite un deuxième passage au niveau de la boucle de l'artère utérine.

Section des paracervix et paramètres

Les différents éléments suivants sont repérés par les doigts de l'opérateur : pars flaccida du ligament large, artère utérine, insertion des ligaments cardinal et utéro-sacré. La valve antérieure refoule la vessie et les uretères. Les ligaments cardinal et utéro-sacré sont pris en masse avec la pince de Jean- Louis Faure.  La ligature se fait au niveau de l'incision vaginale péricervicale latérale. Les ligaments sont sectionnés au ciseau perpendiculairement au col utérin. La ligature est faite en appui contre le moignon des ligaments. Les fibres ligamentaires restantes sont coupées aux ciseaux. L'artère utérine est ensuite disséquée aux ciseaux, prise entre deux pinces de Jean-Louis Faure et sectionnée. Les deux extrémités sont ligaturées avec un fil libre. Cette séquence est faite d'un côté puis de l'autre.

Extraction de l'utérus

Les doigts de l'opérateur réalisent une bas- cule postérieure du corps de l'utérus puis le péritoine antérieur est repéré au doigt et ouvert aux ciseaux. Le pédicule utéro-ovarien et le ligament rond sont soit saisis en masse soit séparément avec une pince de Jean-Louis Faure (ce qui permettra ensuite de réaliser la salpingectomie et/ou l'annexectomie prophylatique. Les ligaments utéro-ovariens et ronds sont sectionnés puis ligaturés avec un fil aiguillé, l'utérus est enfin extériorisé.

Péritonisation et fermeture vaginale

L'introduction d'une mèche à prostate peut permettre de refouler les anses intestinales et aidera à contrôler l'hémostase des différents pédicules. Elle est ensuite retirée. Un premier point d'angle est réalisé à droite avec aiguillage du péritoine pré-rectal, des ligaments utérosacrés, utéro-ovarien, rond et du péritoine du dôme vésical. Un deuxième point d'angle à gauche est fait en sens inverse en démarrant par le péritoine pré-vésical.

Un surjet intermédiaire est réalisé entre les deux points d'angle. L'extrapéritonisation des pédicules permettra d'éviter un hémopéritoine en cas de lâchage de suture, le saignement se faisant alors par voie vaginale et la reprise chirurgicale pour hémostase pouvant se faire très simplement par voie basse. Le vagin est ensuite fermé soit par un surjet (fer- meture horizontale de la colpotomie). La mise en place d'une mèche vaginale n'est pas nécessaire. Un sondage urinaire à demeure peut être proposée pour les 24 premières heures. Retrouvez les illustrations !

Opération utérus

L'hystérectomie par voie vaginale est la technique d'hystérectomie la moins invasive, réalisable en ambulatoire, la plus sûre, et la moins coûteuse d'un point de vue médico-économique. La cure de prolapsus urogénitale, la salpin-gectomie et/ou l'annexectomie peuvent être également associées dans le même temps opératoire. La récente méta-analyse de la Cochrane conclut à la supériorité de l'hystérectomie par voie vaginale sur les autres voies d'abord laparotomique ou laparoscopique en terme de diminution de la durée opératoire et de l'incidence des complications urinaires : elle devrait être considérée comme le gold standard. Comme l'écrivait Le Professeur Daniel Dargent, en 1985, précurseur en France, « La chirurgie vaginale est née en France, c'est un fait historique. Après une période d'enthou- siasme, cette chirurgie a été longtemps oubliée ou plutôt cantonnée à des indications trop limitée. On reconnaît aujourd'hui à nouveau les avantages. Et un mouvement de renaissance se dessine. Les médecins se doivent d'y participer... Dans cette perspective, il paraît indispensable que l'enseignement soit maintenu et, pour qu'il se maintienne, qu'il soit régulièrement revu et remis à jour. »

Chirurgie par voie vaginale

La chirurgie par voie vaginale est donc incontournable en gynécologie. Elle permet la prise en charge de nombreuses pathologies tant esthétiques et fonctionnelles qu’organiques et même néoplasiques. Elle doit être réalisée par des opérateurs formés et expérimentés. La maîtrise des différentes techniques opératoires (voie vaginale, voie coelioscopique, laparotomie), paraît donc, à ce jour, indispensable afin de proposer aux patientes l’intervention qui leur sera la plus appropriée.