Cholangiocarcinome

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Le cholangiocarcinome est un cancer rare et agressif qui se développe dans les voies biliaires. Cette tumeur maligne peut affecter les canaux biliaires à l'intérieur ou à l'extérieur du foie. Touchant environ 2000 personnes par an en France, le cholangiocarcinome se caractérise par des symptômes souvent tardifs comme la jaunisse, la perte de poids ou des douleurs abdominales. Son diagnostic précoce et sa prise en charge par une équipe multidisciplinaire sont nécessaires pour améliorer le pronostic des patients.

Cholangiocarcinome : une tumeur primitive des canaux biliaires

Le cholangiocarcinome désigne une néoplasie (tumeur) maligne issue des cellules épithéliales tapissant les conduits biliaires. C'est un cancer dit primitif, qui ne résulte pas de la propagation de métastases d'une autre tumeur primaire (cancer métastatique).

Ce type de cancer se caractérise par une prolifération anormale des cholangiocytes, les cellules spécialisées de l'arbre biliaire. Les cellules affectées (cellules cancéreuses) se multiplient de manière anormale et forment une masse tumorale qui peut obstruer les canaux biliaires, perturbant ainsi le flux de bile et altérant par la même occasion la fonction hépatique.

Le cholangiocarcinome est caractérisé par une croissance lente et insidieuse qui rend sa détection précoce complexe. 

Quels sont les principaux types de cancer des voies biliaires ?

On distingue trois principaux sous-types de cholangiocarcinome :

• Le cholangiocarcinome intra-hépatique, qui se développe au sein du parenchyme hépatique c'est à dire à l'intérieur du foie, dans les voies biliaires de petites ou moyennes tailles.
• Le cholangiocarcinome extra-hépatique périhilaire (ou hilaire), qui se forme à la jonction des canaux hépatiques, jusqu'à la jonction avec la vésicule biliaire. Il est aussi connu sous le nom de tumeur de Klatskin.
• Le cholangiocarcinome extra-hépatique distal, qui nait à l'extérieur du foie, dans la portion inférieure du cholédoque.

Le cholangiocarcinome présente une prévalence variable à l’échelle mondiale, avec des taux nettement plus élevés en Asie, notamment en Thaïlande, où l'on observe jusqu'à 85 cas pour 100 000 habitants, en grande partie à cause d’infestations parasitaires du foie. 

En Europe, la prévalence est beaucoup plus faible, allant de 0,5 à 3 cas pour 100 000 habitants, tandis qu’aux États-Unis, elle est estimée à 1 à 2 cas pour 100 000 habitants.

Ces taux augmentent légèrement dans les pays occidentaux, probablement en raison de l’amélioration des diagnostics et de l’évolution des facteurs de risque.

Les causes exactes du cholangiocarcinome ne sont pas clairement connues, mais plusieurs facteurs de risque de la maladie ont été identifiés.

Infections parasitaires, maladies inflammatoires et hépatiques à l'origine du cholangiocarcinome

L'une des principales causes en Asie du Sud-Est est l'infestation parasitaire par Opisthorchis viverrini ou Clonorchis sinensis, des parasites présents dans l'eau douce, qui augmentent considérablement le risque de cancer des voies biliaires.

La cholangite sclérosante primitive est une maladie inflammatoire chronique des voies biliaires, caractérisée par la cicatrisation progressive (fibrose) et le rétrécissement des canaux biliaires, à la fois à l'intérieur et à l'extérieur du foie. Ces cicatrices réduisent le flux de bile, un liquide produit par le foie pour aider à la digestion, ce qui peut entraîner des dommages au foie, notamment une cirrhose, et éventuellement une insuffisance hépatique. La CSP multiplie par 400 les chances de développer la maladie.

Les maladies hépatiques chroniques comme la cirrhose ou les hépatites B et C augmentent également les risques de développer un cholangiocarcinome. 

Des anomalies congénitales telles que la maladie de Caroli ou les kystes du cholédoque favorisent également son apparition.

Des facteurs de risque plus génériques existent

D'autres facteurs de risque plus généraux ont été identifiés :

• L'âge : la moyenne d'âge des patients est de 70 ans
• L'exposition au thorotrast, un ancien produit de contraste radiologique
• Le diabète de type 2
• L'obésité et le syndrome métabolique
• La consommation excessive d'alcool
• Bien que rares, des mutations génétiques héréditaires prédisposent certains individus à développer un cancer des voies biliaires. 

Le cholangiocarcinome se développe souvent de manière insidieuse et lente. Les premiers signes de la maladie sont souvent non spécifiques de ce type de cancer et apparaissent lorsque la tumeur est déjà très développée.

La jaunisse, caractérisée par un jaunissement de la peau et du blanc des yeux, constitue un signe révélateur de la maladie. Les patients peuvent également remarquer une coloration foncée de leurs urines et/ou une décoloration de leurs selles.

Une perte de poids inexpliquée et une fatigue persistante sont courantes. Des douleurs abdominales, particulièrement dans la partie supérieure droite, peuvent survenir. Certains individus ressentent des démangeaisons intenses sur tout le corps.

Dans les stades avancés de la maladie, on observe parfois :

• Une accumulation de liquide dans l'abdomen (ascite)
• Des nausées et vomissements
• Une fièvre intermittente

Ces manifestations varient selon la localisation et l'étendue de la tumeur.

Contacter un gastro-entérologue

Le diagnostic du cholangiocarcinome commence généralement par une échographie abdominale pour identifier l'origine de la jaunisse ou des douleurs abdominales ressenties par le patient. Cet examen permet de détecter des anomalies ou des obstructions dans les voies biliaires.

 Ensuite, des techniques d'imagerie plus avancées, telle que l’IRM couplée à la CPRM (cholangiopancréatographie par résonance magnétique), fournissent des images détaillées des canaux biliaires et permettent de localiser précisément la tumeur. Une tomodensitométrie (TDM) est souvent réalisée pour évaluer l’étendue de la tumeur et la présence de métastases.

En complément, une cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (ERCP) est prescrite pour visualiser les voies biliaires et prélever des échantillons de tissu pour une biopsie, qui confirme la nature cancéreuse des cellules.

Des analyses de sang sont également réalisées pour mesurer des marqueurs tumoraux, tels que le CA 19-9, afin de soutenir le diagnostic.

L'ensemble de ces examens d'imagerie et tests biologiques permet de confirmer le diagnostic de cholangiocarcinome et déterminer la meilleure stratégie thérapeutique pour le patient. 

Chirurgie hépatique et traitements palliatifs

Le traitement du cholangiocarcinome dépend de la localisation, de l’étendue de la tumeur et de l'état général du patient.

La chirurgie ou résection chirurgicale est le seul traitement curatif du cancer des voies biliaires, en particulier si la tumeur est détectée à un stade précoce et peut être complètement réséquée. Une hépatectomie (ablation partielle du foie) ou une résection des voies biliaires est réalisée en fonction de la localisation de la tumeur.

Si la chirurgie n’est pas possible, des traitements palliatifs sont proposés au patient. La chimiothérapie, souvent combinée à la radiothérapie, constitue le traitement standard pour les tumeurs avancées ou inopérables. Elles a pour but de ralentir la progression de la maladie et soulager au maximum les symptômes du patient. Dans certains cas, des stents peuvent être posés pour décompresser les voies biliaires et diminuer la douleur liée à l'obstruction tumorale. 

Alternatives thérapeutiques et recherche scientifique

Pour lutter contre les ravages de cette maladie, de nouvelles solutions thérapeutiques sont en cours de développement. C'est notamment le cas des thérapies ciblées, qui ciblent les gènes et les protéines spécifiques du cancer. Le traitement détruit les cellules cancéreuses et enraye leur prolifération au sein de l'organisme. De même pour l'immunothérapie, qui consiste à stimuler les défenses immunitaires de l'organisme face au cancer. 

Le cholangiocarcinome peut entraîner des complications sévères qui nécessitent une prise en charge rapide et adaptée. 

L'obstruction biliaire provoque fréquemment un ictère et un risque accru d'angiocholite, une infection de la bile et des voies biliaires. Un drainage biliaire par voie endoscopique ou percutanée s'avère alors indispensable.

La compression vasculaire liée à la tumeur peut engendrer une hypertension portale ou une thrombose. Un traitement anticoagulant et la pose d'un stent vasculaire sont parfois nécessaires pour palier à ces problématiques. 

Dans 10 à 20% des cas, des métastases hépatiques sont observées au moment du diagnostic. Leur prise en charge inclut :

• Une chirurgie si elles sont limitées
• Une radiofréquence pour les lésions de petite taille
• Une chimiothérapie systémique dans les formes multiples

La dénutrition liée à l'obstruction, très fréquente chez les patients, nécessite un suivi nutritionnel régulier et parfois une assistance par nutrition artificielle. 

Dans tous les cas, au vu de l'agressivité de ce type de cancer, une stratégie de gestion de la douleur est mise en place par les professionnels de santé pour soulager au maximum le patient et l'accompagner dans sa maladie. 

Le pronostic du cholangiocarcinome varie considérablement selon plusieurs facteurs.

Dans le cas de tumeurs résécables, le taux de survie du patient à 5 ans varie de 15 à 40%. En revanche, les cancers des voies biliaires non opérables et métastasés présentent des taux de survie à 5 ans très faibles, de l'ordre de 2% environ.

La localisation tumorale influence significativement l'issue de la maladie : les cholangiocarcinomes intrahépatiques ont généralement un pronostic moins favorable que leurs homologues extrahépatiques.

D'autres paramètres rentrent en jeu dans le pronostic :

• Le stade du cancer au moment du diagnostic
• L'état de santé global du patient
• La réponse aux traitements

Les avancées thérapeutiques récentes, notamment en matière d'immunothérapie, laissent espérer une amélioration progressive de ces statistiques dans les années à venir.

Cet article médical a été relu et validé par un médecin spécialiste en gastro-entérologie au sein d’un établissement ELSAN, groupe leader de l’hospitalisation privée en France. Il a un but uniquement informatif et ne se substitue en aucun cas à l’avis de votre médecin, seul habilité à poser un diagnostic.

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