Scoliose
L’équilibre des courbures vertébrales
La colonne vertébrale se compose de courbures qui peuvent être analysées à l’examen clinique, mais qui sont bien entendu plus évidentes sur une radiographie. Des paramètres radiographiques ont été introduits afin de pouvoir mieux analyser les structures rachidiennes. Ces paramètres structurels sont reliés entre eux, aboutissant à un équilibre postural, le plus harmonieux possible.
Cet équilibre, à l’état normal (en l’absence de pathologie rachidienne), permet aux sujets d’avoir une station érigée et une marche qui soit la plus économique possible. Cela a conduit au concept de « cône d’économie », décrit par DUBOUSSET, pour lequel une énergie musculaire minimale est nécessaire afin de maintenir l’équilibre entre la vertèbre supérieure (défini par l’extrémité encéphalique) et le polygone de soutien (défini par les appuis plantaires).
Une perturbation de cet équilibre retentit sur les structures anatomiques du rachis mais également sur la qualité de vie du patient et ses capacités fonctionnelles. Les déformations vertébrales modifient la morphologie propre au patient. Au cours de l’évolution d’une scoliose, il y a une aggravation de courbures qui peut avoir un impact sur la qualité de vie du patient.
Qu’est-ce qu’une scoliose ?
Une scoliose correspond à une déformation de la colonne vertébrale impliquant une déformation des vertèbres et des disques. Cette déformation est liée à la rotation de vertèbres. La rotation entraine une déformation dans les 3 plans de l’espace. La scoliose est une pathologie tridimensionnelle. Celle-ci s’apprécie d’abord cliniquement : se mesure par la gibbosité (en flexion du tronc, on mesure la différence entre les arcs costaux postérieurs). Cette gibbosité correspond à une déformation du dos en forme de « bosse ».
La radiographie de la colonne vertébrale nous apporte des informations complémentaires sur la scoliose, notamment avec l’angle de Cobb. Par définition, une courbure coronale de 10° ou plus (angle de Cobb) doit être présente pour diagnostiquer une scoliose. Lorsqu’une scoliose est diagnostiquée, un suivi régulier clinique et radiologique est primordial.
Les causes de la scoliose
Une fois le diagnostic de scoliose établi, il est important d’en rechercher la raison car plusieurs causes de scoliose sont possibles. La scoliose dite « idiopathique » est un diagnostic d’exclusion établi après qu’un patient ait été évalué pour des causes congénitales, syndromiques ou neurologiques sous-jacentes. La scoliose idiopathique est la plus fréquente chez l’enfant ou l’adulte jeune.
La scoliose n’est pas une pathologie retrouvée exclusivement chez les enfants ou les adolescents. Il existe également des scolioses chez les adultes. Chez l’adulte, premièrement, il peut s’agir de la progression d’une scoliose idiopathique ou d’une autre cause existante durant l’adolescence. Deuxièmement, il peut s’agir d’une scoliose dégénérative, en rapport avec la dégénérescence des disques intervertébraux, de l’arthrose des facettes articulaires, et des pincements avec inclinaison des espaces discaux (scoliose « de novo »). On peut voir apparaître et progresser dans ce type de scoliose un glissement des vertèbres. On parle alors de spondylolisthésis si le glissement est en avant et de rétrolisthésis lorsqu’il est en arrière. De plus il peut s’ajouter une dislocation rotatoire avec un glissement sur le côté et une rotation anormale associée. On peut citer également les scolioses neuro-dégénératives qui se rencontrent dans certaines pathologies chez l’adulte.
Une scoliose peut mener à l’apparition de symptômes cliniques tels que :
- Douleurs dorsales ou lombaires
- Douleurs dans les membres inférieurs : Cruralgies, sciatiques, claudication neurogène, fourmillements.
- Problème esthétique (impact psychologique)
- De manière exceptionnelle, troubles neurologiques avec déficit moteur et/ou sensitif (compression de la moelle épinière ou des racines nerveuses)
- Déséquilibre sagittal (perte de lordose lombaire et majoration de la cyphose) avec mécanismes de compensation algiques.
- Problème cardiaque ou respiratoire en cas de forme grave de scoliose
Quels sont les examens complémentaires à réaliser dans le cadre d’une scoliose ?
Les analyses radiologiques désormais largement accessibles apportent des informations déterminantes pour le diagnostic positif et différentiel : les radiographies, debout en charge, permettent de fournir des informations statiques et divers paramètres radiologiques. Ces paramètres importants sont reconnus comme des facteurs d’évaluation de l’état fonctionnel initial et de l’impact du traitement.
Pour ce type d’analyse, l’examen type EOS est une référence. Il correspond à une radiographie du rachis, de face et de profil, corps entier et permet de préciser l’équilibre global des patients dans le plan sagittal et le plan frontal. Un des paramètres importants pour l’évaluation d’une scoliose est l’angle de Cobb. Cet angle joue un rôle central. Ce paramètre permet de déterminer la gravité de la scoliose et permet également d’assurer son suivi. Ces données permettent d’avoir un suivi précis des patients afin d’ajuster la prise en charge en fonction de l’évolution. Associées aux paramètres fonctionnels, elles donnent des informations sur l’état structurel du patient, permettant une évaluation plus globale de la maladie vertébrale.
D’autres examens d’imagerie sont importants dans la prise en charge d’une scoliose :
Les radiographies dynamiques ont également un intérêt afin d’analyser la réductibilité de la scoliose. On pourra alors réaliser des clichés en flexion/extension mais aussi et surtout en inclinaison latérale. Les examens d’imagerie en coupe tels que l’IRM et le scanner sont également utiles dans la prise en charge. L’IRM permettra d’analyser les structures nerveuses (moelle épinière, fourreau dural, racines nerveuses) et l’état des disques intervertébraux. Le scanner permettra d’étudier les contours osseux des vertèbres et sera utilisé pour rechercher une cause congénitale ou pour une planification opératoire.
En plus de l’analyse réalisée en imagerie, un bilan complet est nécessaire pour la prise en charge du patient. Cela passe par l’utilisation de plusieurs questionnaires sur l’état de santé et la qualité de vie à remplir soi-même et/ou avec son médecin. Mais cela passe aussi par des évaluations fonctionnelles qui peuvent être réalisées dans un service de rééducation ou par une équipe de kinésithérapie. L’ensemble de ces données est pris en compte à la fois pour les décisions thérapeutiques et les corrections chirurgicales envisagées. Cela permet d’obtenir une meilleure planification préopératoire, qui est importante en matière de scoliose.
Quels sont les traitements possibles dans les scolioses de l’adulte ?
Tout d’abord la prise en charge d’un patient porteur d’une scoliose est pluridisciplinaire et nécessite la collaboration de multiples professionnels de santé. Il existe différents types de traitement qui vont dépendre de l’âge du patient, de la cause de la scoliose, de sa gravité et de son évolution.
Le traitement commence dans la majorité des cas par une prise en charge ré-éducationnelle et médicamenteuse. Différents antalgiques peuvent être nécessaires et il est possible dans certains cas de réaliser des infiltrations sous scanner. La rééducation (la kinésithérapie) fait partie intégrante du traitement de la scoliose. Elle sera utile au stade initial de la prise en charge, mais aura également un intérêt sur le long terme. La rééducation fera partie intégrante du traitement en cas d’intervention chirurgicale dans la période post opératoire. Le traitement orthopédique de la scoliose avec l’utilisation de différents corsets peut également être réalisé. Ce traitement pourra surtout permettre chez l’adulte de diminuer les douleurs mécaniques.
La chirurgie peut être envisagée en cas d’inefficacité de la prise en charge conservatrice.
Différents types de traitements chirurgicaux existent. Il peut s’agir d’une chirurgie réalisée par voie postérieure ou antérieure, mais également dans certaines situations par la combinaison de ces abords. Les procédures chirurgicales ont progressé en matière de sécurité au bloc opératoire. Ce type de procédure nécessite l’utilisation de techniques spécifiques dédiées telles que le neuro-monitoring per opératoire, et/ou la neuronavigation.
La chirurgie aura plusieurs objectifs :
- Correction de la déformation : Mise en place d’une instrumentation (ostéosynthèse rachidienne) qui permet de réduire la déformation dans les 3 plans de l’espace.
- Libération des structures nerveuses : Par une décompression directe ou indirecte des racines nerveuses.
- Fusionner les vertèbres : Réalisation d’une arthrodèse avec la mise en place de greffons osseux permettant d’obtenir une fusion osseuse entre les vertèbres afin de renforcer l’ostéosynthèse réalisée et de consolider le résultat à long terme. Cette fusion peut nécessiter la mise en place de cage (par voie antérieure et/ou postérieure), entre les vertèbres, au niveau des disques intervertébraux.
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